V razvitem svetu je najpogostejąi razlog za transplantacijo jeter. Klinično entiteto, ki jo povzroča, poznamo ľe dolgo, sam virus pa nam je pobliľe poznan ąele v zadnjem obdobju. Z uporabo metod rekombinantne DNA tehnologije je bil leta 1989 odkrit in osamljen le virusni genom, ąele 6 let kasneje pa so ga končno lahko vzgojili v kulturi humanih limfoblastnih celic, videli z elektronskim mikroskopom in dokazali njegovo posebnost.

Zakaj virus v zadnjem času zaseda tako pomembno mesto v zdravstvenih programih ątevilnih razvitih deľel? Njegova izjemnost se kaľe v treh smereh:

• v odkrivanju okuľenih: akutni, ponavadi brezsimptomni okuľbi, ki je do 85 % okuľenih sploh ne zazna, pri pribliľno 60 do 80 % sledi dolgo prikrito aktivno kronično vnetje jeter, ki ga pogosto odkrijemo le naključno; slednje se pri 20 % bolnikov konča z jetrno cirozo, po pribliľno 20 letih okuľbe pa pri 1 do 5 % bolnikov z jetrnoceličnim karcinomom;
• zdravljenju obolelih: zaenkrat ąe ne poznamo trajno učinkovitega zdravljenja kroničnega virusnega hepatitisa C pri večini bolnikov, kakor tudi ne učinkovitega cepiva za preprečevanje okuľbe;
• preprečevanja ąirjenja okuľbe: z epidemioloąkimi raziskavami so ugotovili, da se virus večinoma prenaąa pri parenteralnem stiku z okuľeno krvjo ali krvnimi pripravki, moľni so tudi drugi načini prenosa okuľbe, med katerimi je najverjetnejąi spolni stik z okuľeno osebo in prenos z okuľene matere na novorojenca. ©e vedno ni pojasnjen način prenosa okuľbe pri 30 do 50 % okuľenih, kar pomeni, da ąe zdaleč ne poznamo vseh ukrepov za preprečevanje ąirjenja okuľbe.

V bogati zasedbi udeleľencev z različnih koncev Slovenije smo lahko ob infektologih prisluhnili ąe specialistom iz področij gastroenterologije, hematologije, transfuziologije, psihiatrije, iz centrov za preprečevanje in zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog, s področja epidemiologije, mikrobiologije in patologije. Pogreąali smo ąe nekaj kolegov drugih vej medicine. Iz poročil o izkuąnjah vsakega izmed njih smo si ustvarili podobo o VHC v Sloveniji.

V Sloveniji okuľene z VHC odkrivamo od leta 1990, ko so bile vpeljane prve seroloąke diagnostične metode za ugotavljanje okuľbe z VHC. Pred tem obdobjem smo bolnike s tovrstno okuľbo obravnavali kot ne-A, ne-B hepatitis. Sprva je bilo največ okuľenih odkritih med darovalci krvi, saj na Zavodu za transfuzijo krvi in oddelkih za transfuziologijo v slovenskih bolniąnicah obvezno vso darovano kri testirajo na prisotnost anti-VHC od 1. 2. 1993 dalje. Pogostnost okuľbe z VHC med slovenskimi krvodajalci je dokaj nizka - ocenjena na 0,065 %. Od julija letos pa bo po mednarodnih priporočilih vsa darovana kri pregledovana tudi z metodo genskih amplifikacijskih tehnik, kar bo ąe povečalo njeno varnost (dr. Sneľna Levičnik Stezinar).

®e v začetku devetdesetih let je bilo testiranje na navzočnost anti-VHC v krvi uvedeno tudi v skupinah z velikim tveganjem za parenteralni prenos okuľbe z VHC:

• V enajstih centrih za preprečevanje in zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog po vsej Sloveniji poskuąajo zajeti čim več bolnikov. V prvem tovrstnem centru v Kopru, kjer so sprva ugotavljali precej visok deleľ okuľenih z VHC (izmed vseh testiranih kar 63 % anti-VHC pozitivnih), je v zadnjih letih ta nekoliko niľji (leta 1998 je bilo testiranih 66 % odvisnikov, od teh 15 % anti-VHC pozitivnih) (Jelka Krek Miąigoj, dr. med.). V ljubljanskem centru je bilo leta 1997 v presejalni ątudiji odkritih 37 % anti-VHC pozitivnih varovancev (Tamara Fras, dr. med.). Tudi na Psihiatrični kliniki v Ljubljani, kjer vodijo odvisnike, opaľajo upad deleľa okuľenih z VHC (sprva 60 %, nato 40 %) (Andrej Kastelic, dr. med.).
• Okuľba z VHC je bila ľe leta 1992 ugotovljena tudi pri 59 % bolnikov s hemofilijo (od 167 pregledanih), vodenih pri specialistih hematologih (Majda Benedik Dolničar, dr. med., Duąan Andoljąek, dr. med.).
• V raziskavi o pogostnosti okuľbe z VHC v hemodializnih enotah po vsej Sloveniji se je deleľ okuľenih gibal med 0 % v celjski bolniąnici do 34 % v izolski hemodializni enoti, kjer je bila natančno opredeljena bolniąnična okuľba z dvema sevoma virusa (Katja Seme, dr. med.).

Po navedenih podatkih z okrogle mize je v različnih zdravstvenih ustanovah po Sloveniji trenutno redno vodenih pribliľno 550 bolnikov s kroničnim virusnim hepatitisom C. Največ jih spremljamo na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani, kjer posebna skupina zdravnikov, usmerjena v klinično obravnavo okuľenih s HCV, vodi kar 235 tovrstnih bolnikov (Mojca Matičič, dr. med.). Na infekcijskem oddelku celjske bolniąnice, kjer se tudi tradicionalno, ľe kar nekaj desetletij aktivno posvečajo problematiki virusnih hepatitisov, jih je vodenih 53 (Gorazd Lesničar, dr. med.) Precej bolnikov spremljajo na infekcijskih oddelkih bolniąnic po vsej Sloveniji (v Mariboru 79, Novem mestu 20, Murski Soboti 16, Izoli 10) (Zvonko Baklan, dr. med., Tatjana Remec, dr. med., Stojan Kariľ, dr. med.). Gastroenterologi spremljajo nekaj nad 50 bolnikov (Srečko ©tepec, dr. med., Cvetka Pernat, dr. med., Bor Urbančič, dr. med.), kar nekaj pa jih je najverjetneje pod nadzorom drugih specialistov. Bolniki so večinoma obravnavani po poenotenem, ľe vpeljanem diagnostičnem postopku, ki vključuje reden nadzor nad kliničnim stanjem bolnika, laboratorijskimi parametri, viroloąkimi pokazatelji (virusno breme, genotip virusa) ter oceno pato-histoloąkih sprememb v jetrnem tkivu. Bolniki so vodeni ambulantno, razen v primeru hująega poteka bolezni ali njenih zapletov ter v času uvajanja zdravljenja (Vladimir Brinovec, dr. med.).

V praksi danes za presejalno testiranje dokazovanja okuľbe z VHC in epidemioloąki nadzor uporabljamo posredne diagnostične metode, s katerimi določamo protitelesa proti VHC v krvi (presejalni encimsko-imunski testi in potrditveni imunoblot testi). Za ugotavljanje aktivne okuľbe z VHC danes največ uporabljamo neposredno diagnostično metodo PCR, s katero določamo navzočnost virusnega genoma v krvi. Za klinične potrebe pa je med maloątevilnimi napovednimi dejavniki poteka in zdravljenja kroničnega virusnega hepatitisa C, zelo uporabno ugotavljanje natančne količine virusa RNA v plazmi, tako imenovanega virusnega bremena (angleąko viral load), kar nam omogočajo kvantitativne različice PCR. Trenutno diagnostiko okuľbe z VHC v Sloveniji opravlja več različnih laboratorijev, slednjo izvajajo le na oddelku za diagnostiko aidsa in molekularne mikrobiologije Mikrobioloąkega inątituta Medicinske fakultete v Ljubljani, kjer poleg obseľnega in učinkovitega kliničnega mikrobioloąkega dela izvajajo tudi obseľno, v svetu objavljeno raziskovalno delo (Mario Poljak, dr. med.). Da bo diagnostika okuľbe z VHC opravljena kakovostno in učinkovito, je v slovenskem prostoru nujno potrebno določiti referenčni laboratorij za tovrstno dejavnost.

V patohistoloąki diagnostiki kroničnega virusnega hepatitisa sta v zadnjih letih z novimi raziskovalnimi tehnikami pridobljeno znanje ter prevrednotenje klinično - patoloąkih klasifikacij utemeljila vsebinske podrobnosti, s katerimi poskuąa patolog opozoriti klinika na vrsto sprememb v jetrih in na stopnjo okvare tega organa, pa tudi na spremembe, ki nakazujejo napredovanje bolezenskega dogajanja (stopnja nekroinflamatornih sprememb; stadij bolezni: fibroza in ciroza). Zelo zaľelena bi bila poenotena patohistoloąka diagnostika kroničnih virusnih hepatitisov v Sloveniji, upoątevajoč poseben protokol, izoblikovan na Oddelku za hepatologijo Inątituta za patologijo MF v Ljubljani, povzet po mednarodnih priporočilih (Vera Ferlan Marolt, dr. med.).

V ľelji po čim boljąem obvladovanju okuľbe z VHC v Sloveniji smo udeleľenci okrogle mize s pomočjo ocene trenutnega stanja in spodbujeni z lastnimi izkuąnjami opredelili smernice za nadaljnje delo pri odkrivanju, zdravljenju in epidemioloąkem nadzoru okuľenih z VHC.

Smernice za odkrivanje okuľenih z VHC

Izobraľevanje in ozaveąčanje zdravnikov različnih strok glede okuľbe z VHC ľe poteka (predavanja za specializante sploąne medicine, izdaja knjiľice "Hepatitis - informacije za sploąnega zdravnika", izbrana tematika na Infektoloąkem simpoziju ) in bo potekala ąe intenzivneje v prihodnje (v pripravah Simpozij o hepatitisih, nova zloľenka).

Aktivno pa bi morali k odkrivanju okuľenih z VHC pristopiti sploąni zdravniki, kar je ľe utečena praksa v nekaterih evropskih drľavah, predvsem z odkrivanjem okuľbe z VHC pri svojih bolnikih, ki so prejeli transfuzijo krvi ali krvnih pripravkov pred 1. 2. 1993 (pobrskati bo treba po zdravniąkih kartonih) in pri tistih, ki navajajo tvegano vedenje za okuľbo z VHC.

Vsem zdravstvenim delavcem bi bilo treba ob ľe ponujenem testiranju na okuľbo s HIV ponuditi tudi moľnost testiranja glede okuľbe z VHC. Zdravstveni delavci so tudi sicer pri svojem delu nenehno izpostavljeni tveganju za okuľbo z VHC ob naključni poąkodbi z ostrim predmetom ali politju s krvjo. Izdelana so ľe natančna priporočila o postopku v takem primeru.

Pri naključni poąkodbi občanov z odvrľenim ostrim predmetom (npr. uporabljene igle v peskovnikih!) ali ob obrizganju s krvjo, pa naj poąkodovanec najprej obiąče svojega izbranega zdravnika, ki ga bo napotil k specialistu infektologu za nadaljnje, natančno opredeljeno ukrepanje.

Vsi spolni partnerji in druľinski člani okuľenih se glede moľne okuľbe z VHC pregledajo v pristojnih Zavodih za zdravstveno varstvo po vsej Sloveniji.

Smernice za epidemioloąki nadzor nad okuľenimi z VHC v Sloveniji

Ker je Slovenija ena redkih srednjeevropskih drľav, v kateri ąe ne poznamo pogostnosti okuľbe z VHC med prebivalstvom, bi bilo zelo umestno izvesti ustrezno epidemioloąko raziskavo na tem področju.

Smernice za zdravljenje bolnikov s kroničnim virusnim hepatitisom C

Od junija lani pa je v ZDA ľe priporočen nov način zdravljenja s kombinacijo interferona alfa in ribavirina (sintetični analog gvanozina). Rezultati multicentričnih raziskav so obetavnejąi (trajen uspeh pri 31 do 43 % "naivnih" bolnikov in pri 49 % ľe zdravljenih bolnikov s ponovitvijo bolezni). V Evropi, kot tudi v Sloveniji, zdravilo ąe ni registrirano. Ker pa je nedvomno kombinirano zdravljenje uspeąnejąe od monoterapije, bomo tudi v Sloveniji, tako kot drugod po Evropi, na razmeram prilagojen način k zdravljenju skuąali pritegniti čimveč obolelih.

Zelo priporočljivo bi bilo tudi, da bi se vsi bolniki s kroničnim hepatitisom C cepili proti okuľbi z virusom hepatitisa B in virusom hepatitisa A.

Zaključek

	prejąnji članek	naslednji članek