Britansko druątvo za kolposkopijo in cervikalno patologijo je od 24. do 26. septembra 1998 organiziralo prvi evropski kongres kolposkopije in cervikalne patologije. Za mesto srečanja so izbrali Dublin, Irsko prestolnico ob reki Liffey, ki se prav tam izliva v dublinski zaliv. Pridruľeni člani omenjenega druątva so ąe kolposkopska zdruľenja Francije, Italije, ©panije, Nemčije, Grčije, Nizozemske, Poljske, Avstrije in Izraela. Temu primerna je bila tudi ątevilna mednarodna udeleľba, predvsem iz omenjenih drľav. Predsednik druątva David Luesley je v pozdravnem govoru poudaril, da je bil ľe skrajni čas, da se izoblikuje mednarodni forum, kjer se bodo reąevala predvsem strokovna, načelna in organizacijska vpraąanja s področja kolposkopije in cervikalne patologije. V natrpanem strokovnem delu srečanja so se nato od jutra do večera vrstila ątevilna predavanja o napredku v preventivi, standardih in razhajanjih v kolposkopiji ter zdravljenju raka materničnega vratu (RMV) in predrakavih sprememb.

M. Hakama iz Helsinkov je predstavil stanje RMV v Evropi. Pojavnost RMV je različna in se giblje od 20/100000 v vzhodno- in centralnoevropskih drľavah do 4/100000 v nekaterih deľelah juľne Evrope in Finske. Razlike v pojavnosti in razvoju so med drugim tudi posledica razlik v zanesljivosti diagnostike, pa tudi registracije raka. Pojavnost RMV je v večini evropskih drľav upadla predvsem zaradi uvedbe presejanja.

C. Bergeron iz Cergy Pontoisa je navedla, da se lahko RMV pojavi tudi pri ľenskah, ki so redno presejane. Vzrok je lahko hiter pojav nekaterih vrst raka med dvema odvzemoma brisov ali pa je izvid brisa laľno negativen, čemur se ne morejo izogniti niti najboljąi laboratoriji. Zato je ľenske treba poučiti tudi o tej, sicer redki, a zelo neprijetni moľnosti. Navedla je tudi nasprotujoče si rezultate o raziskavah naravnega poteka cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN). Čeprav je verjetnost napredovanja CIN nizke stopnje v RMV majhna, ąe vedno ni nič. To pomeni, da lahko rak vznikne tudi iz tovrstnih sprememb. Visoka stopnja CIN pa lahko vznikne tudi iz normalnega epitelija. Slabo raziskan je tudi naravni potek cervikalnih ľleznih prekanceroz. Pri njih so citoloąki kriteriji ohlapni, zato je bistvena histoloąka diagnoza. Opozorila je tudi na nevarnost napačne klasifikacije CIN 3 in mikroinvazivnega RMV, kar lahko vpliva na napačno oceno incidence RMV.

Povezavo med humanimi papiloma virusi (HPV) in malignimi tumorji je poskuąal razvozlati L. Gissmann iz Heidelberga. Nekateri sevi HPV so pomemben dejavnik tveganja za nastanek anogenitalnih rakov. Celično transformacijo povzroči interakcija med virusnimi onkoproteini in produkti celičnih genov, ki so odgovorni za regulacijo celičnega cikla (protein p53). Ta interakcija povrne diferencirane parabazalne celice nazaj v S-fazo in tako omogoči replikacijo virusne DNK. Perzistentna infekcija s stalno ekspresijo onkoproteinov lahko omogoči kopičenje celičnih mutacij, ki lahko privedejo do maligne transformacije.

Nove tehnologije za avtomatizirano obdelavo citoloąkih brisov je predstavil N. Bosanquet iz Londona. Na tako imenovane "citoloąke programe" povsod po svetu zelo pritiskajo, da bi povečali učinkovitost oziroma zmanjąali umrljivost zaradi RMV. Obenem pa naj bi se zniľali tudi stroąki preiskav. Izboljąala naj bi se tudi povezava in komunikacija s preiskovankami. Zaradi velikih razlik med drľavami in njihovimi programi naj bi dosegli skoraj celotno izničenje/eliminiranje umrljivosti zaradi RMV ąele v zgodnjem 21. stoletju.

Na vpraąanje, ali naj presejamo ľenske na infekcijo s HPV, je J. M. M. Walboomers iz Amsterdama odgovoril pritrdilno. Svoje prepričanje je podkrepil z dejstvom, da lahko s PCR metodo dokaľemo HPV z visokim tveganjem pri več kot 97 % ľensk z RMV. Napredovanje oblik CIN vedno spremlja okuľba s HPV z visokim tveganjem. Pri okuľbi s HPV z nizkim tveganjem CIN ne napreduje. Prav tako ne napreduje, če okuľbe s HPV z visokim tveganjem ni. Pogostnost okuľbe s HPV z visokim tveganjem pri ľenskah z normalno citologijo je okoli 4 %. Pri 7 % ľensk z normalno citologijo, ki so bile okuľene s HPV z visokim tveganjem, pa se je v treh letih pojavila CIN 3. Na podlagi teh ugotovitev so izračunali, da so ľenske z normalno citologijo in navzočo okuľbo s HPV z visokim tveganjem 116-krat bolj ogroľene, da se pri njih pojavi CIN 3, kot tiste, ki niso okuľene s HPV z visokim tveganjem. Zato se zavzema za presejanje s citologijo in PCR testiranjem na HPV z visokim tveganjem.

P. L. Stern iz Manchestra je predstavil moľnosti vakcinacije proti HPV z visokim tveganjem. Imunoloąki poseg v organizem je lahko profilaktičen ali zdravilen. Pri tem so ąe nekatera nereąena vpraąanja, povezana z razumevanjem naravnega poteka okuľbe s HPV. Tudi tarčni antigeni profilaktične ali zdravilne imunizacije ąe niso povsem določeni. Nejasna je tudi klinična učinkovitost tovrstnih posegov, vsekakor pa si od njih lahko v prihodnje ąe precej obetamo.

O prednostih in slabostih pomika zgornje starostne meje presejanja navzdol (s 64 na 50 let) je razpravljala G. Flannelly iz Aberdeena. Zaradi bistvenega zmanjąanja stroąkov bi bil ta pomik umesten predvsem pri ľenskah z negativnimi predhodnimi brisi. ®enskam, ki so pred 50. letom imele sumljive ali pozitivne brise, vsekakor priporočajo presejanje vse do 64. leta. Enako velja za tiste, ki do takrat ąe niso bile zajete v presejanje in torej ne vemo, kakąni so bili brisi pred tem. Pri drugih, torej tistih z negativnimi brisi, bi presejanje sicer lahko zaključili nekoliko prej, vendar zanesljiva napoved in izključitev kasnega RMV ľal ni moľna.

Nacionalna navodila za kolposkopijo je predstavil J. L. Mergui iz Pariza. Drľave, kot so Francija, Kanada, Velika Britanija in Italija, imajo natančno izdelana navodila o postopkih v primeru nenormalnega citoloąkega izvida. Večina drľav je osvojila Bethesda klasifikacijo. Zaradi laľno pozitivnih in laľno negativnih izvidov je nujno potrebno izdelati diagnostično strategijo. Če je izvid brisa nezadovoljiv, omenjene drľave priporočajo ponovitev citoloąkega brisa in ustrezne ukrepe zdravljenja. V primeru ASCUS izvida (atipične ploąčate celice nedeterminirane signifikantnosti), ki nastopa v 2 do 8 %, nastopata CIN1 in 2 v 10 do 20 %. Zato je treba takąne izvide ustrezno ovrednotiti. V Franciji priporočajo kolposkopijo takoj, v primeru ponovne nepravilnosti pri ponovnem brisu pa čez 6 mesecev. Če so naslednji trije brisi, odvzeti v roku enega leta, negativni, preidejo na enoletne kontrole. Če pa se ponovno pojavi nepravilnost, izvrąijo kolposkopijo. Trenutno se ąe ne odločajo za rutinsko HPV testiranje. Primere citoloąkih nepravilnosti nizke stopnje (HPV ali CIN 1) spremlja histoloąko visoka stopnja nepravilnosti (CIN 2 in 3) v 20 do 50 %. Mnenja o citoloąkem in kolposkopskem nadzoru teh nepravilnosti (podobno kot za ASCUS) so deljena, saj pogosto spontano regredirajo. Za zdaj ni videti pametnega razloga za en ali drug pristop (citoloąki ali kolposkopski), čeprav se Italijani in Francozi nagibajo k takojąnji kolposkopiji. V primeru citoloąkih nepravilnosti visoke stopnje pa vse omenjene drľave priporočajo takojąnjo kolposkopijo. Namen slednje je ugotoviti navzočnost nenormalnega transformacijskega področja, ga lokalizirati in narediti ciljano biopsijo. V primeru nezadovoljive kolposkopije ali endocervikalne lezije priporočajo ekscizijo. Glede starosti preiskovank za presejanje so določene razlike. Francozi presejajo med 20. in 65. letom, Britanci med 25. in 65. letom ter Italijani med 18. in 65. letom. Drľavam, ki ga ąe nimajo, organizirano presejanje priporočajo, prav tako pa osvojitev Bethesda klasifikacije. Presejali naj bi vsaka 3 leta. V primeru nepravilnosti ľleznih celic ob negativni histologiji abradata cerviksa je treba opraviti ąe histeroskopijo in ultrazvok adneksov.

D. Luesley iz Birminghama je predstavil načela učenja in pridobitve pristojnosti za izvedbo kolposkopije. Britansko druątvo za kolposkopijo in cervikalno patologijo se zavzema za večjo objektivizacijo celotnega učnega procesa, skupaj s pridobitvijo ustreznega certifikata. Učni program je modularen. Sestavljajo ga osnovna teoretska znanja, nadgrajena s kliničnim delom pod neposrednim nadzorom izkuąenega kolposkopista. V tej fazi mora kandidat opraviti 50 direktno nadziranih kolposkopij, od tega 20 pri novih preiskovankah. Pred napredovanjem do stopnje mentoriranega, vendar ne neposredno nadziranega dela, je treba uspeąno obvladati različne klinične izkuąnje. Pod mentorstvom kandidat opravi ąe dodatnih 100 kolposkopij, od tega 30 pri novih preiskovankah. Sledi nadgrajevanje izkuąenj v obliki delno neodvisnega dela, po katerem se formalno doseľe popolna diagnostična usposobljenost. Na tej stopnji je moral kandidat tudi izdelati 10 komentarjev, ki vključujejo citoloąke in histopatoloąke značilnosti. ©ele ko kandidat povsem obvlada diagnostične postopke, sledi nadgrajevanje v obliki učenja tehnik zdravljenja. Ko tudi te obvlada, dobi certifikat za dobo treh let. Če po tem obdobju dokaľe, da se je ustrezno izpopolnjeval v okviru trajnega medicinskega usposabljanja (na področju kolposkopije in preinvazivnih bolezni), lahko licenco tudi podaljąa. To pa zato, ker je kolposkopija lahko tudi donosna dejavnost, saj je cena kolposkopskega pregleda v USA kar 300 USD, medtem ko stane ginekoloąki pregled 35 USD, testiranje na HPV 30 USD, citoloąki bris pa "le" 15 USD.

Da so nacionalna zdruľenja najustreznejąe mesto za določanje standardov, tako za učenje kot za klinično dejavnost, je potrdil tudi S. Dexeus iz Barcelone. Ker je bila ©panija ľe od samega začetka pod močnim vplivom nemąke ąole kolposkopije, je kolposkopija sestavni del vsake specializacije iz ginekologije in porodniątva. Specializant mora obvladati osnovna načela kolposkopije, podspecializant ginekoloąke onkologije pa seveda vsa. Kolposkopijo opravljajo pri vsakem ginekoloąkem pregledu. Prakso svojih zahodnih kolegov, ki odstranjujejo kolposkope iz ginekoloąkih ordinacij, označuje za veliko izgubo. Svoje prepričanje je podprl s podatkom, da so med 874 konusi naąli normalno citologijo pred operacijo kar v 229 primerih. V primeru normalne citologije in kolposkopsko vidne atipične transformacijske cone so ugotovili visoko stopnjo CIN kar v 36.8 % konusov. V primeru citoloąkih sprememb nizke stopnje in normalne kolposkopije pa je bil histoloąki izvid biopsije normalen v 68.2 %. Tako zanj kolposkopija ąe naprej ostaja pomembna preiskovalna metoda pri odkrivanju nepravilnosti spodnjega genitalnega trakta.

Kočljivo področje citoloąkih brisov nizke stopnje je obdelal I. Duncan iz Dundeeja. Ujemanje citoloąkih izvidov in izvidov kolposkopsko vodene biopsije ľal ni 100 %. Večina ľensk z zmerno do hudo diskariozo ima tudi visoko stopnjo CIN. Enako velja za četrtino do polovico ľensk z blago diskariozo in tudi za peąčico ľensk, katerih brisi kaľejo le mejne spremembe. Birtrightova raziskava je sicer pokazala, da je citoloąko spremljanje ľensk z blago in zmerno diskariozo razmeroma varno, saj nobena ni dobila RMV v roku dveh let. Ker pa je vse manj ľensk prihajalo na ponovne preglede, se je takąno spremljanje pokazalo za neučinkovito. Ugodno je, da večina mejne in blage diskarioze ne napreduje, po drugi strani pa nadzor in zdravljenje teh bolnic nista poceni. Dokončnega mnenja, kaj storiti v teh primerih, ąe ni, saj ni povsem jasno, ali naj jih spremljajo citoloąko, kolposkopsko, z določanjem HPV ali meąano.

O dolgoročnem spremljanju bolnic s CIN je razpravljal E. Paraskevaidis iz Ioannine. Idealna metoda zdravljenja CIN 3 bi morala biti 100 % učinkovita, odpraviti bi morala tveganje za kasnejąi razvoj RMV in omogočiti zanositev in donositev brez zapletov. Seveda takąne metode zdravljenja dandanes ąe ne poznamo. Histoloąko potrjeni recidivi so navzoči v 5-10 %, odvisno od trajanja spremljanja po posegu. Okoli 70 % recidivov ugotovimo prvi dve leti po operaciji, ostale pa do deset let po njej. Ali so slednji posledica recidiva ali pa predstavljajo vznik nove bolezni, za zdaj ni znano. Predvsem po laserski ablaciji bi naj bilo spremljanje bolnic natančno in dolgotrajno. Znano je, da sta rezidualna lezija ali recidiv navzoča le pri manjąem deleľu primerov (15 do 30 %), katerih robovi konusa zajemajo displazijo. Vse tovrstne primere je treba natančno, vendar konservativno spremljati in po potrebi ukrepati s ponovno ekscizijo. Čeprav lahko s kolposkopijo nekatere od teh primerov odkrijemo prej, je citologija zanesljivejąa pri ugotavljanju rezidualnih lezij. Pri ľenskah po zdravljenju CIN je tveganje za nastanek RMV petkrat večje. Zato je treba vse ľenske po zdravljenju CIN citoloąko spremljati vsaj 10 let, enkrat na leto. Tveganje za nastanek RMV pa ni odvisno od stanja robov konusa ali navzočnosti okuľbe s HPV z visokim tveganjem.

J. Ritter iz Strasbourga je navedel podatek, da je tveganje za razvoj RMV po zdravljenju CIN pri 2 do 9 na 1000 primerih. Večina rakov vznikne v prvih petih letih po zdravljenju CIN, vendar se lahko pojavijo tudi veliko kasneje. Pojav raka je lahko posledica različnih dejavnikov, med drugim tudi napak v presejanju, diagnostiki, zdravljenju ali kasnejąem spremljanju bolnic. Najpogostejąi vzroki RMV so nesposobnost prepoznati raka ob postavitvi prve diagnoze (v 25 do 40 %), nepravilno ali nepopolno zdravljenje, ki zapusti rezidualno CIN ali celo ľariąče mikroinvazije (nad 50 %) ter pojav raka iz na novo nastale CIN. Sploąno gledano je konservativno zdravljenje CIN učinkovito, vendar je ąe prezgodaj, da bi lahko z gotovostjo ocenili dolgoročne rezultate novih tehnik, predvsem ekscizije z diatermijsko zanko. Zmanjąanje tveganja za pojav raka je povezano z izboljąanjem diagnostike, učinkovitejąim zdravljenjem ter kakovostjo in trajanjem spremljanja bolnic po posegu.

M. Sideri iz Milana je predstavil raziskavo, s katero so poskuąali ugotoviti pomen HPV testiranja in analize demografskih podatkov v oceni tveganja za navzočnost visoke stopnje CIN pri bolnicah z blago diskariozo v citoloąkih brisih. Na osnovi analize 177 primerov so ugotovili, da daje multivariatna analiza demografskih podatkov celo nekoliko boljąo napoved navzočnosti visoke stopnje CIN od določanja okuľbe s HPV (občutljivost 61 %, specifičnost 75 %).

Zdravljenje cervikalne glandularne intraepitelne neoplazije (CGIN) je predstavil J. A. Jordan iz Birminghama. Pristopov je namreč več, od konservativnih do radikalnih. Presejanje za CGIN ni dovolj specifično, kolposkopske značilnosti pa navadno niso vidne. Zanesljivo diagnozo lahko ugotovimo le na osnovi histoloąkega pregleda konusa ali diatermijskega ekscizata. CGIN je najpogosteje unifokalna (v 85 %) in sega od transformacijske cone različno daleč v cervikalni kanal. S cilindričnim konusom, ki meri v dolľino 25 mm, odstranimo okoli 95 % lezij. Obseg cervikalne resekcije lahko prilagodimo starosti bolnic, tako da smo pri mlająih bolj konservativni. Tudi sicer je konservativno zdravljenje dovoljeno le, če lahko zagotovimo nadaljnje citoloąko spremljanje z endocervikalnimi brisi. Po zaključku rodnosti in v primeru ponovnih citoloąkih nepravilnosti pa se pojavlja histerektomija.

J. Bornstein iz Haife nas je seznanil o razlogih za zdravljenje vseh ľensk s hudo vulvarno intraepitelno neoplazijo (VIN 3). Čeprav so se v preteklosti pojavljala mnenja o nizki stopnji progresa VIN 3 v invazivni rak, novejąe raziskave kaľejo, da se rak pojavi pri 3.8 % bolnic, zdravljenih zaradi VIN 3 in kar pri 87.5 % tistih, ki zdravljenje VIN 3 odklonijo. ©tevilne raziskave so poskuąale ugotoviti dejavnike, na osnovi katerih bi lahko napovedali nadaljnji potek bolezni. Med histoloąkimi podvrstami je dobro diferencirana oblika, kljub svojemu imenu, nenavadno agresivna in zelo hitro napreduje v invazivni rak. Tudi viąja starost bolnic je znana kot dejavnik agresivnosti prehoda VIN 3 v invazivni rak. Kljub temu v zadnjih desetletjih opaľajo večji deleľ bolnic z invazivnim rakom, ki so mlająe od 5o let. Tudi onkoprotein p 53 se ni pokazal kot uporaben napovedni dejavnik agresivnosti VIN 3. Zaradi vseh navedenih dejavnikov in z upoątevanjem visokega deleľa progresije VIN 3 v invazivni rak je priporočljivo zdraviti vse ľenske z VIN 3.

Na isto temo je razpravljal tudi L. Micheletti iz Torina. Na osnovi raziskave na 104 bolnicah z VIN različnih stopenj je ugotovil spontano nazadovanje pri 5 % bolnic (samo tistih z VIN 1 in VIN 2), ozdravitev po prvem zdravljenju pri 88 % (vse stopnje), ponovitev po zdravljenju pri 5 % (vse VIN 3) in napredovanje v invazivni rak pri 7 % bolnic (vse stopnje). Slednje so bile z nadaljnjim zdravljenjem ozdravljene. Na osnovi teh podatkov je zaključil, da lahko opazujemo (in ne zdravimo) le nizke stopnje VIN (VIN 1 in 2), pa ąe to le pri ľenskah, mlająih od 40 let, nekadilkah, pri tistih z normalnim imunskim sistemom in s kondilomatoznimi ter multifokalnimi lezijami. Seveda mora biti omogočeno redno spremljanje teh bolnic. Invazivni rak pa se lahko razvije tako iz VIN visoke kot nizke stopnje.

H. C. Kitchener iz Manchestra je v zaključnem predavanju spregovoril o nadaljnjem razvoju kolposkopije. V preteklosti se je kolposkopija razvijala na osnovi trdnih temeljev vsakodnevne prakse. Z leti so se vpeljale različne nove metode zdravljenja, ki so bile pogosto bolj posledica modnih usmeritev kot pa znanstveno utemeljenih spoznanj. ©e dandanes obstajajo zelo različna mnenja o najboljąem načinu zdravljenja nepravilnosti nizkih stopenj, načinu in pogostnosti spremljanja bolnic po zdravljenju, vlogi testiranja na HPV, doktrini "poglej in zdravi", in podobnem. Zato bo v prihodnosti treba ugotoviti, katere oblike spremljanja in zdravljenja so najučinkovitejąe in tudi cenovno sprejemljive. Kjer to ąe ni mogoče trditi, pa bo treba narediti ustrezne raziskave. Podlaga sodobne kolposkopije morajo biti vsekakor znanstveno potrjena in preverjena spoznanja.

Predavanjem so sledile ľivahne razprave udeleľencev kongresa in predavateljev. V času kongresa se je zvrstilo tudi 34 predavateljev s prostimi temami, ki so obsegale različno problematiko s področja kolposkopije in cervikalne patologije. Tako smo lahko spoznali izkuąnje s kolposkopijo in cervikalno patologijo iz prav vsake pridruľene članice britanskega druątva. Razstavljenih je bilo tudi 47 posterjev na to temo. Iz razprav, ki so sledile predavanjem, je bilo mogoče razbrati ąe dokaj veliko raznolikost v obravnavi cervikalne patologije med posameznimi drľavami in celo posameznimi centri, pa naj si gre za presejanje, diagnostiko, zdravljenje ali spremljanje po zdravljenju. Namen tega kongresa je bilo namreč tudi poenotenje obravnave bolnic s cervikalno patologijo v okviru evropskih drľav, kar pa lahko realno pričakujemo ąele v naslednjem desetletju.

	prejąnji članek	naslednji članek