Strokovni sestanek je potekal dva dni. V dopoldanskem delu prvega dne smo obravnavali normalen porod. V uvodnem predavanju nas je prof. dr. Marjan Pajntar, dr. med., ki je bil tudi predsednik strokovnega odbora, seznanil z nekaterimi pojmi in definicijami, povezanimi z normalnim porodom.

Sledilo je predavanje as. mag. Stanka Puąenjaka, dr. med., o biokemiji začetka in vzdrľevanja poroda. Maternica v nosečnosti ne miruje. Njeno krčenje in raztezanje pa sta v nosečnosti takąni, da ne vplivata na tlak znotraj maternice in ne sproľita mehanizma poroda. Na vzdrľevanje nosečnosti, začetek in vzdrľevanje poroda vplivajo biokemični procesi, ki so med seboj povezani s povratnimi vezmi. Dokler prevladujejo negativne povratne zveze, se porod ne začne. Uravnav jih hormon progesteron. ©tiri do pet tednov pred porodom pričnejo delovati pozitivne povratne zveze pod vplivom ACTH, androgenov, estrogenov in interleukinov. Za sam začetek in vzdrľevanje poroda so pomembni neposredni in posredni učinki prostaglandinov (sinteza prostaglandinskih receptorjev) in oksitocina (sinteza prostaglandina, vdor Ca ionov v miocite). Vsi procesi so individualni, kar moramo pri indukciji in pospeąevanju poroda upoątevati.

Tri zanimiva predavanja Prof. dr. ®ive Novak Antolič, dr. med., ter babic Silve Stefančič in Tatjane Drolc lahko strnemo v naslednjih ugotovitvah: za uspeąen porod je potrebno dobro sodelovanje vseh udeleľenih, tako porodnice in njenega partnerja kot strokovnega osebja. Osnova sodelovanja je sporazumevanje: verbalna in neverbalna komunikacija. Osebje se mora prilagoditi ľeljam porodnice in ne obratno. Porod je intimen dogodek in ga moramo tako tudi obravnavati. Dobra obveąčenost porodnice o vseh postopkih med porodom je pogoj za medsebojno zaupanje. Pomembno je tudi medsebojno zaupanje med babico in porodničarjem, ki porod vodi. Upoątevanje enotne doktrine o vodstvu poroda je predpogoj za uspeąno komunikacijo med osebjem.

Marija Ocvirk, dr. med., je pregledno podala načine ocenjevanja zrelosti materničnega vratu. Poleg subjektivne opisne ocene se v praksi najbolj uporablja objektivna ocena zrelosti po Bishopu. Ta ocena je pomembna predvsem za oceno uspeąnosti različnih načinov indukcije ter za različne ątudije. Na uspeh indukcije najbolj vplivata konsistenca materničnega vratu, ki vpliva na dolľino latentne, in dilatacija, ki vpliva na dolľino aktivne faze poroda.

Po odmoru smo v drugem sklopu predavanj obravnavali indikacije in kontraindikacije za indukcijo in pospeąevanje poroda. Mag. Zvonko ©oątarič, dr. med., je govoril o materinih indikacijah za indukcijo poroda. O indikacijah s strani matere govorimo takrat, kadar prekinemo nosečnost, ker bi vsako nadaljevanje nosečnosti lahko resno ogrozilo njeno zdravstveno stanje. Večinoma se prepletajo z indikacijami s strani otroka.

Indikacije za indukcijo poroda v interesu ploda sta obravnavali mag. Alenka Sketelj, dr. med., z vidika porodničarja, in Helena Mole, dr. med., z vidika neonatologa. Med najpogostejąimi indikacijami so poterminska nosečnost, kronični fetalni distres, ki se pokaľe v zastoju v rasti ploda in oligohidramniju, diabetes z zapleti, makrosomija in malformacija ploda.

Joľe ®abkar, dr. med., nas je seznanil s pojmom programirani porod. Pri vsaki porodnici moramo ugotoviti najboljąi čas za začetek poroda. Ko ugotovimo, da bi nadaljevanje nosečnosti plod le ogrozilo, je nastopil čas za porod. Amnioskopija ima velik pomen pri določanju najboljąega časa za indukcijo poroda. Mlečna plodovnica je pokazatelj zrelosti ploda ne glede na termin in je prvi znak popuąčanja posteljice. Ob mlečni plodovnici vemo, da je respiratorna rezerva posteljice ąe dovolj velika, da med porodom ne bo priąlo do acidoze, funkcionalna pripravljenost maternice in materničnega vratu pa nam zagotavljata uspeąno indukcijo poroda.

Mag. Ksenja Ogrizek Pelkič, dr. med., je prikazala indikacije in kontraindikacije za pospeąevanje poroda. Aktivno vodstvo poroda pomembno vpliva na njegovo trajanje. V povprečju traja normalen porod 6 ur, prolongiran pa več kot 12 ur. Porod pospeąujemo le, če ta poteka prepočasi. O prolongirani latentni fazi poroda govorimo, če traja pri prvorodnicah več kot 20 ur in pri mnogorodnicah več kot 14 ur. Najpogostejąi razlogi so nezrel maternični vrat pri predčasnem razpoku mehurja, premočna sedacija porodnice in prepogosta uporaba spazmolitikov. O prolongirani aktivni fazi poroda govorimo, če se maternično ustje v prvi porodni dobi odpira pri prvorodnicah za manj kot 1,2 cm na uro in pri mnogorodnicah za manj kot 1,5 cm na uro. Vzroki so slabe kontrakcije maternice, relativna kefalopelvina disproporca, prezgodnja uporaba analgetikov. O sekundarnem zastoju poroda govorimo, kadar dilatacija materničnega ustja ne napreduje več kot dve uri. O zastoju poroda v drugi porodni dobi govorimo, kadar traja pri prvorodnicah več kot eno uro in pri mnogorodnicah več kot pol ure. Vzroki so slabi popadki, kefalopelvina disproporca in nepravilno pritiskanje porodnice.

Popoldanski sklop predavanj je bil namenjen načinom indukcije in pospeąevanja poroda. V uvodnem predavanju je prof. dr. Marjan Pajntar, dr. med., govoril o osnovnih metodah indukcije in pospeąevanja poroda. Porod lahko induciramo z luąčenjem plodovih ovojev s spodnjega segmenta maternice, ob tem se poveča nastajanje prostaglandinov. Druga metoda indukcije je predrtje plodovih ovojev oziroma amniotomija. Najpogostejąa metoda indukcije je intravenozna infuzija oksitocina. Po predrtju mehurja začetni odmerek podvajamo na 20 do 30 minut dokler ne dobimo zadovoljivih popadkov na 2 - 3 minute, nato lahko odmerek zniľamo. Začetni odmerek je individualen in znaąa običajno 4 - 10 kapljic na minuto pri 5E oksitocina v 500 ml 5 % glukoze. Med indukcijo je nujno nepretrgano spremljanje popadkov in stanja ploda. Porod pospeąujemo, če poteka prepočasi. Najpogostejąi metodi sta amniotomija in oksitocin v infuziji. Za pospeąevanje poroda uporabljamo najniľji odmerek oksitocina, ki ąe pojača popadke. Oksitocin moramo za pospeąevanje dozirati previdneje, kot za indukcijo. Običajno pričnemo z 2 - 10 kapljicami na minuto in odmerek zviąamo za 2 - 10 kapljic glede na odgovor maternice ąele po 15 - 60 minutah. Odmerek je strogo individualen. Pomembno je neprekinjeno spremljanje popadkov in stanja ploda.

Zdenka Guzej, dr. med., nas je v svojem preglednem predavanju seznanila z načini dozorevanja materničnega vratu - preindukcijo. Med mehaničnimi metodami je ąe vedno največ v uporabi luąčenje ovojev, med medikamentoznimi pa je na prvem mestu po uporabi prostaglandin E2. Najpogostejąa je lokalna aplikacija v obliki vaginalet ali gela.

Tanja Blejec, dr. med., je predstavila shemo lokalne aplikacije prostaglandina E2, ki jo uporabljamo na Kliničnem oddelku za perinatologijo Ginekoloąke klinike v Ljubljani. Za lokalno aplikacijo prostaglandina večinoma v obliki vaginalet se odločimo, če je ocena zrelosti materničnega vratu po Bishopu manj kot 4. Pol ure po aplikaciji ocenimo stanje ploda s kardiotokogramom, ki ga nato snemamo vsaki dve uri. Po ąestih urah ocenimo zrelost materničnega vratu. Če je ustje nezrelo in nam popadkov ni uspelo sproľiti, prostaglandin dodamo. Po 24-ih urah ponovno ocenimo zrelost materničnega vratu. Izjemoma dodamo prostaglandin. Če nam po tretji aplikaciji poroda ni uspelo sproľiti, moramo nosečnost prekiniti drugače. Večinoma uspe nadaljevanje indukcije s predrtjem mehurja in infuzijo oksitocina. Najpogostejąe indikacije za indukcijo poroda s prostaglandinom v Porodniąnici Ljubljana so bile nosečnost čez pričakovani dan poroda, hipertenzija, zastoj plodove rasti in ogroľen plod. Ena četrtina porodnic rodi v 10-ih urah po aplikaciji, tri četrtine v 24-ih urah, druge ąele po 24-ih urah. Ti porodi so zelo rizični in se v 17,5 % končajo s carskim rezom ter v 4,6 % z vaginalno operacijo.

Vladimira Assejev, dr. med., je analizirala poąkodbe mehke porodne poti pri spontanem, pospeąenem in induciranem porodu v Porodniąnici Ljubljana v letih 1992 do 1996. Presenetil nas je podatek, da največ poąkodb nastane pri pospeąevanih porodih, izstopajo raztrganine sfinktra. Morda smo pregrobi. Podatke bo treba natančneje analizirati.

Mag. Damir Franič, dr. med., in Frenk Kriątofelc, dr. med., sta nas v svojih predavanjih popeljala v svet farmakologije sproąčanja telesa in vratu maternice med porodom. Za regulacijo kontrakcij maternice danes največ uporabljamo nitroglicerin, ritodrin, magnezijev sulfat in nifedipin. Spazmolitiki ne prispevajo k pospeąitvi poroda. Previsoki odmerki analgetikov in spazmolitikov v času, ko aktivnost maternice ąe ni dobro vzpostavljena, podaljąajo porod.

As. Darja Troąt, dr. med., je prikazala vpliv analgezije na potek poroda. Prezgodnja uporaba analgetikov in epiduralne analgezije v latentni fazi poroda podaljąa porod. Opijatni analgetiki zmanjąajo krčenje maternice. Regionalna analgezija ima pomembno mesto v aktivni fazi poroda in jo ąe vedno premalo uporabljamo.

Mag. Zlata Felc, dr. med., je v svojem prispevku analizirala vpliv oksitocikov in analgezije med porodom na plod in novorojenčka. Oksitocin naj bi v visokih odmerkih (nad 20mU/min oz. 2500 - 1200mU/kg porodne teľe) povzročil hiperbilirubinemijo novorojenčka. Opisani so tudi antidiuretični učinki in primer masivne nekroze jeter novorojenčka. Analgetiki, dani med porodom, lahko ogrozijo plod posredno zaradi motnje, ki jo povzročijo pri materi (npr. padec krvnega tlaka matere lahko povzroči fetalni distres) ali neposredno, ker se prenaąajo prek placente. Dolantin lahko povzroči pri plodu spremembo srčne akcije ter depresijo dihanja novorojenčka in s tem niľjo oceno po Apgarjevi. Po diazepamu je otrok zaspan, hipotoničen, ima moteno termoregulacijo in spremenjeno srčno akcijo. Epiduralna in lokalna analgezija nimata neposrednega vpliva na plod. Spazmolitiki lahko povzročijo tahikardijo in zmanjąajo "beat to beat" variabilnost v CTG-ju.

Popoldanski sklop predavanj je zaključil Aleksander Merlo, dr. med., z zanimivim predavanjem o dosedanjih izkuąnjah pri vodenju poroda v vodi v Porodniąnici Postojna.

Naporen strokovni del prvega dne smo zaključili s skupno večerjo ob glasbi v prijetnem vzduąju Hotela Hum.

Kljub temu, da je večer večina podaljąala v noč, je bila naslednji dan dvorana Kulturnega doma Laąko spet polna.

As. dr. Tanja Premru Srąen, dr. med., in as. Lili Cerar Kornhauser, dr. med., sta analizirali vpliv načina poroda do 30. tedna nosečnosti na stanje otroka. O najboljąem načinu poroda pri zelo nezrelem plodu se ąe vedno odločamo individualno. Ves čas med porodom je treba natančno spremljati stanje ploda in ukrepati pri prvih znakih, ki kaľejo na to, da je le ta ogroľen. Carski rez vedno ne reąi poloľaja. Pri zelo nezrelem plodu v dobrem stanju porod vodimo drugače kot pri nezrelem plodu, ki ima malo rezerve zaradi kroničnega fetalnega distresa, ki mu je izpostavljen.

As. mag. Barbara ©ajina Stritar, dr. med., je pregledno podala postopke pri predčasnem razpoku plodovih ovojev pred 37. tednom nosečnosti. Osnovno vodilo, da nosečnice ne pregledujemo vaginalno, dokler se ne odločimo za prekinitev nosečnosti, ąe vedno premalo upoątevamo. Vaginalni pregled 24 ur pred porodom poveča nevarnost okuľbe pri materi in plodu. Ko smo predčasni razpok mehurja potrdili z eno izmed metod, moramo aktivno iskati znake in povzročitelje vnetja, oceniti stanje ploda in natančno določiti viąino nosečnosti. V primeru vnetja, fetalnega distresa in/ali poroda v aktivni fazi nosečnost prekinemo ne glede na viąino. Drugače se o nadaljnjih postopkih odločimo glede na viąino nosečnosti. Pred dopolnjenim 23. tednom nosečnost prekinemo, med 24. in 32. tednom nosečnost nadzorujemo, po 32. tednu sproľimo porod. Kortikosteroidi in antibiotiki izboljąajo preľivetje matere in ploda. Tokolitike uporabljamo le za čas transporta matere v perinatalni center. Pri sumu ali dokazu okuľbe s streptokokom agalakcije je med porodom nujna antibiotična zaąčita.

Maja Pestevąek, dr. med., je predstavila postopke pri novorojenčku po predčasnem razpoku plodovih ovojev med 30. in 37. tednom nosečnosti. Pri novorojenčkih med 30. in 33. tednom se teľave zaradi nezrelosti pogosto prekrivajo s teľavami zaradi spremljajočega vnetja. Vnetje iąčemo aktivno, nato pa preventivno uporabimo antibiotik. Otroka intenzivno nadziramo in spremljamo vitalne funkcije. Novorojenčki med 34. in 36. tednom so zrelejąi, navadno brez hująe dihalne stiske. Klinična slika vnetja je bolj značilna, zato preventivna uporaba antibiotika ni potrebna. Antibiotik damo ąele pri kliničnih znakih vnetja.

As. Tončka Zavrąnik, dr. med., je obravnavala postopke pri predčasnem razpoku plodovih ovojev po 37. tednu nosečnosti. Če je stanje materničnega ustja ugodno, porod induciramo. Pri nezrelem materničnem vratu se lahko odločimo za ekspektativni postopek, saj se v 70 % porod v 24- ih urah spontano začne. V tem času nosečnice ne pregledujmo vaginalno, potrebno je le nadziranje stanja ploda. Če se po 24-ih urah porod ne začne, ga sproľimo ne glede na zrelost materničnega vratu.

Silvana ®nidarąič ©ajn, dr. med., je govorila o postopkih pri novorojenčku po predčasnem razpoku plodovih ovojev po 37. tednu nosečnosti. Pri klinično asimptomatskem otroku aktivno iąčemo vnetje. Preventivna antibiotična zaąčita je nujna pri sumu na okuľbo s streptokokom agalakcije ter pri dokazanem vnetju pri materi. Antibiotično zdravljenje je nujno tudi pri klinično asimptomatskem otroku z dokazanim vnetjem ter pri kliničnih znakih vnetja.

Po končanih predavanjih se je razvila ľivahna diskusija. Zanimivo je bilo vpraąanje o priporočilih oz. navodilih nosečnici po predčasnem razpoku mehurja. Kljub nasprotujočim se mnenjem smo sprejeli sklep, da dokler na lastnih podatkih ne ugotovimo drugače, ąe vedno velja priporočilo, naj se po razpoku nosečnica uleľe in leľe pripelje v porodniąnico. Nadaljnje ukrepanje je individualno in se zanj odloči porodničar.

Glede privolitve porodnice v posamezne postopke med porodom so menili različno. Večina se je strinjala, da mora biti porodnica z vsemi postopki seznanjena in mora privolitev potrditi s podpisom. Podpis brez opisa predlaganega postopka ni dovolj, posebno takrat, kadar se mnenji porodnice in porodničarja razhajata.

Prof. dr. ®iva Novak Antolič, dr. med., je predlagala, da bi v Sloveniji pričeli s sistemom vpisovanja za porod. Republiąkemu strokovnemu kolegiju moramo predlagati, naj se v delo regionalnih porodniąnic vključijo vsi ginekologi.

Na sestanku sprejete sklepe in doktrinarna staliąča bomo poslali Republiąkemu strokovnemu kolegiju.

Prof. dr. Marjan Pajntar, dr. med., je strokovni del zaključil z ugotovitvijo, da je večina stvari bolj ali manj znanih. ©e vedno pa so odprta vpraąanja, na katera imamo le nakazane odgovore, ob upoątevanju teh se odločamo individualno. ©e enkrat se je zahvalil prizadevnim lokalnim organizatorjem, med katerimi velja ąe posebna zahvala najdejavnejąi, mag. Zlati Felc, dr. med..

Sestanek smo končali z vabilom na naslednje strokovno srečanje z naslovom Plodova rast, ki ga bomo organizirali 4. in 5. junija 1999 na Otočcu.

Predavanja so objavljena v Zborniku, ki je na voljo pri ge. Milici Trenkič, Porodniąnica Ljubljana, Zaloąka 11, 1000 Ljubljana (tel/fax (061) 315-328).

	prejąnji članek	naslednji članek