Kadarkoli piąem o določanju prednosti, se mi zdi pomen teh besed nesmiselno ąe enkrat opisovati, saj gre pri določanju prednosti za samo bistvo ekonomije. Ekonomika je v svoji osnovi umetnost izbire. Vedno imamo na eni strani omejena denarna sredstva, ki jih ľelimo razporediti tako, da z njimi doseľemo največje koristi, hkrati pa skuąamo zagotoviti ąe, da bo njihova alokacija kolikor se da pravična. Edino področje v zdravstvu, na katerega ekonomija res lahko pozitivno vpliva, je zato določanje prednosti.

Ker zadovoljitev vseh potreb zaradi nezadostnih sredstev torej ni moľna, o tej moľnosti sploh ni vredno razmiąljati. Naąo pozornost moramo usmeriti na sredstva in razmiąljati o vpraąanju s pomočjo marginalne analize. Osnovno vpraąanje pri tem je naslednje: ali premik sredstev Z od programa A v program B prinese porast celotne koristi pri danih resursih. Če da, potem je tak premik sredstev zaľelen. Premiki med programi so zaľeleni vse dotlej, dokler noben premik sredstev med programi več ne poveča celotnih koristi. Teorija, na kateri je postavljen ta pristop, je preprosta in pravi, da dodaten tolar, ki ga vloľimo v katerikoli program, prinese dodatno korist. Viąina koristi, ki ga ta dodatni tolar prinese, je odvisna od programa, kamor ga vloľimo. Optimalna alokacija sredstev med programi bo zagotovljena takrat, ko bomo ta tolar lahko vloľili v katerikoli program in nam bo povsod prinesel enake koristi. Z drugimi besedami povedano, razmerje med mejnimi koristmi in mejnimi stroąki bo enako med vsemi programi. Takrat gre za optimalno učinkovito razporeditev sredstev med programe.

Kako in na podlagi katerega kriterija bomo razdelili dana denarna sredstva med programe? Za to je kar nekaj pristopov, ki so jih uporabile zahodne drľave. Najbolj znane bom opisala v nadaljevanju. Pri tem je treba poudariti, da ko govorimo o teh pristopih, govorimo le o učinkovitosti. To pa ni vse. Izenačenost je tista prvina, ki ji moramo ąe posebej na področju zdravstva nameniti veliko pozornosti, ker je mogoče ąe pomembnejąa podlaga za odločanje kot učinkovitost, ąe posebej v socialno usmerjenih drľavah. Kako kriterija zdruľiti oz. katerega upoątevati prej, je vpraąanje. Da bi oba upoątevali hkrati v eni analizi, ni mogoče, ker bi priąlo do prevelike zmede. Mogoče je najboljąa reąitev najprej na makroravni določiti način, po katerem obravnavamo enakost - glede na zdravje, na dostop do zdravljenja ali uporabo zdravstvenih storitev. Ko se kasneje delajo ątudije učinkovitosti zdravstvenih programov, izvajalci ątudij najdejo najbolj učinkovite reąitve ter nakaľejo, kakąen vpliv bo njihovo izvajanje imelo na izenačenost npr. med starostnimi skupinami, med spoloma, med geografskimi regijami, med socialnimi skupinami. Končna odločitev o alokaciji bo tako lahko narejena na podlagi obeh kriterijev. Kot bomo videli, nas različni pristopi pripeljejo do različnih rezultatov.
 

1. Ocenjevanje potreb

Ocenjevanje skupnih potreb temelji na napačnem razmiąljanju "določiti celoten obseg problema", saj se ta cilj postavlja brez pravega razmiąljanja, kaj potem. Pristop se je veliko uporabljal v Angliji in tudi v skandinavskih deľelah, vendar ima določitev prednosti na njegovi osnovi lahko samo negativne posledice. Ta pristop nam lahko pomaga določiti celotne potrebe, ki obstajajo na področju zdravstva, vpraąanje, na katerega ni odgovora, pa je, kaj bomo s to informacijo počeli. Za postavljanje prioritet je ta metoda zato neuporabna, za dodelitev denarja sektorju zdravstva pa prav tako, saj so potrebe daleč prevelike.
 

2. Postavljanje ciljev

Postavljanje ciljev samo po sebi je torej zaľelena dejavnost, ker pa gre pri ciljih navadno za zapis fraz in reklamnih sloganov in ne za zapis cilja na osnovi tehtanja ter primerjave stroąkov in koristi, nam tako postavljeni cilji ne morejo dosti pomagati pri določanju prednosti.
 

3. Določanje prednostnih skupin

©vedska je npr. tako v prvo prednostno skupino uvrstila stanja, ki neposredno ogroľajo ľivljenje in zahtevajo takojąnje ukrepanje ter teľke kronične bolezni. V prvo prednostno skupino jih je torej uvrstilo dejstvo, da je nekdo zelo blizu smrti, stroąki zdravljenja, učinki zdravljenja in mejna načela pa pri tem določanju prednosti niso upoątevani. Posamezniki v prvi prednostni skupini so ne glede na stroąke, učinke in denarne vire, ki ne zadoąčajo vsem, zdravljeni prvi. Ta kritika ľe sama po sebi pomeni, da tak pristop nikakor ne more voditi do učinkovite alokacije sredstev med zdravstvene programe.
 

4. Stroąki bolezni

Vsekakor ta pristop ne more voditi do učinkovite alokacije sredstev. Kot Davey in Leeder pravita v svojem članku (Davey, Leeder, 1993): "Poznavanje stroąkov bolezni ąe vedno pomeni vedeti nič pomembnega, kar bi nam lahko pomagalo pri določanju prednosti". Ker ta pristop prav tako ne obravnava koristi niti ne vključuje mejnega načela, je jasno, da ne more biti pravilen pristop za določanje prednosti. Skrb zbujajoče dejstvo je, da pristop zagovarja Svetovna banka, saj bodo po njenih navodilih svoja ľe tako redka denarna sredstva drľave v razvoju alocirale neučinkovito, kar ima lahko katastrofalne posledice.
 

5. Analiza stroąkov in učinkovitosti ter zvezne tabele QALY

QALY se uporablja v analizi stroąkov in učinkovitosti, kjer na eni strani merimo stroąke v denarnih enotah, na drugi pa zdravstvene učinke v nemonetarnih enotah, npr. v ątevilu pridobljenih let ľivljenja. Ker se je s časom pokazalo, da za merjenje zdravstvenega stanja prebivalstva ni zadosti ugotoviti le dolľino, temveč tudi kakovost ľivljenja, se je iz te analize razvila analiza stroąkov in koristnosti. Najbolj sploąno uporabljana mera v tej analizi so kakovostno prilagojena pridobljena leta ľivljenja (QALY). Ker se v tej analizi upoątevata obe strani: stroąki in koristi v neki sploąni meri, lahko stroąkovno učinkovitost posameznih zdravstvenih programov primerjamo med seboj. Pri tej metodi je kriterij za razporejanje sredstev med programe razviden in jasen in se ľe na prvi pogled zdi popolnoma primeren za določanje prednosti.
 

6. Kako se QALY uporablja v praksi?

Ker so različni zdravstveni programi na različnih geografskih področjih na različni ravni, iz tega lahko tudi sklepamo, da ne obstajajo neke enotne zvezne tabele QALY za ves svet, ampak da je prenos vsebine takih tabel iz drľave v drľavo oz. med pokrajinami pravzaprav nemogoč. Zvezne tabele QALY torej niso prenosljive, niti odporne na spremembe, ki jih prinese čas, kar je njihova velika slabost. Za vsako področje in po vsaki spremembi tehnologije, načina zdravljenja ali drugega medicinskega napredka moramo stroąke na pridobljeno kakovostno leto ľivljenja ponovno izračunati.

Poleg tega pa je treba poudariti največji problem uporabe analize stroąkov in koristnosti. Čeprav ątevilo analiz stroąkov in koristnosti v zadnjih letih hitro naraąča, je takih ątudij vseeno premalo za izgradnjo zveznih QALY tabel v vseh drľavah. V Sloveniji je trenutno v poteku ena ątudija, v kateri bodo rezultati zdravljenja izraľeni v obliki stroąkov na QALY (Dernovąek, Prevolnik et al.: Ocena kakovosti in stroąkov oskrbe bolnikov s pravo epizodo shizofrenije). ®al je ta ątudija v Sloveniji tudi prva, kar pomeni, da je do uporabe zveznih tabel, ki bi zdravnikom pomagala pri odločitvah o ravnanju z nezadostnimi denarnimi sredstvi, ąe zelo daleč

Katera metoda nam torej lahko pri postavljanju prioritet najbolj pomaga?

QALY je nedvomno najboljąa mera za merjenje zdravja, ki jo trenutno poznamo in ki nam je trenutno na voljo. Če pri izdelavi analiz stroąkov in učinkovitosti vse njene pomanjkljivosti tudi upoątevamo, lahko s QALY dobimo rezultate, ki ne povzročajo velikih nepravilnosti v razdelitvi sredstev med zdravstvene programe. V Angliji zvezne QALY tabele ľe obstajajo in glede na anketo (Gudex, 1986) jih zdravniki s pridom uporabljajo in pravijo, da jim pri njihovih odločitvah večkrat pomagajo. ®al je sploąna uporaba koncepta kakovostno prilagojenih let ľivljenja ąe daleč, vsaj v Sloveniji.

Literatura:

1. Davey P. J. Leeder, S. R..: The cost of cost-of-illness studies. Medical Journal of Australia, 158, str. 583-584
2. Drummond Mike: Australian Guidelines for Cost-Effectiveness Studies of Pharmaceuticals: The thin end of the Boomerang, Discussion paper 88, Centre for Health Economics, University of York, 1991, 19 str.
3. Gudex Claire: QALYS and their use by the Health Service, Discussion paper 20, Centre for Health Economics, University of York, 1986, 49 str.
4. Mooney Gavin: Key Issues in Health Economics. Harvester Wheatsheaf, 1994, 195 str.
5. The Lonning Committee: Guidelines for priority setting in Norwegian health care. Ministry of Health and Social Affairs, Oslo, 1987.
6. Voljč, Boľidar: Etična merila pri odločitvi o indikacijah in prednostnih kriterijih za posege, ki jih vsem ne moremo zagotoviti. Isis - Glasilo Zdravniąke zbornice Slovenije, ąt. 8, 2/1999, str. 32-34.

	prejąnji članek	naslednji članek