|
|
forum |
|
|---|
Ko sem razmiąljal, kako naj se lotim članka, sem se spomnil na spoątovanega učitelja, profesorja Janeza Milčinskega in njegovih vpraąanj s področja zdravniąke etike. Na primer, ste zdravnik v porodniąnici z enim samim inkubatorjem, zasedenim s prematurusom, z izredno slabimi moľnostmi za preľivetje. Če bo sploh preľivel, bo teľak cerebralni invalid. Rodi pa se drug prematurus z zelo dobrimi moľnostmiza preľivetje, če bo le priąel v inkubator. Kaj boste storili? Imel je ąe veliko takih vpraąanj. Z njimi nas je spravljal v zadrego in nas pustil, da smo se mučili z odgovori. Čutil je odgovornost, da nas pripravi na etične stiske, s katerimi se bomo v poklicnem ľivljenju srečevali. Mislili smo, da so njegove etični primeri zgolj konstrukti, danes pa se na mnogo ąirąem področju srečujemo s podobnim vpraąanjem. Ker vseh potrebnih zdravstvenih storitev predvsem zaradi finančnih razlogov ne moremo več zagotoviti vsem bolnikom, se vpraąanje, kako se pri tem odločati, ne zastavlja več le zdravstvu, ampak kar vsej druľbi. Postalo je etična zagata zdravstvene politike, javno vpraąanje, povezano s ątevilnimi humanitarnimi in socioloąkimi vpraąanji. Zanj se zanimajo pravniki, sociologi, zdravstvena zavarovanja z zavarovanci in seveda bolniki. Kaj je povzročilo, da se z etičnimi vpraąanji iz zdravstva danes ukvarja tudi politika?
Zaradi novih strokovnih in tehnoloąkih dognanj, povezanih z doslej najdraľjimi storitvami, se stroąkovna spirala zdravstva nezadrľno vzpenja. Potreb po najdraľjih storitvah je zaradi naraąčanja starih in kroničnih bolnikov vedno več. Rastejo tudi zahteve po preverljivo kakovostnem delovanju zdravstva, z njimi pa tudi stroąki znanja, opreme in vzdrľevanja zdravstvenih ustanov. Na drugi strani vlade razvitih drľav zaradi ekonomskih razlogov izdatke za zdravstvo omejujejo med 7 do 9 odstotki bruto domačega proizvoda, kar za popolno zdravstveno varstvo v okviru nekdanjih zdravstvenih zavarovanj ľe dolgo ne zadoąča več. To povzroča delitev zavarovanj na obvezna in prostovoljna, uvajanje finančnega participiranja bolnikov pri plačevanju zdravstvenih storitev, čakalnih dob in samoplačniątva. Reąitve iąčejo tudi v zmanjąevanju pravic iz obveznih zavarovanj, iąčejo se tudi drugi viri denarja. V praksi to pomeni, da bo vsakdo bodisi neposredno ali z novimi oblikami zdravstvenih zavarovanj za svojo zdravstveno varnost moral plačevati več kot doslej.
V zdravniąki praksi se to kaľe v vpraąanju, kako odločati o posegih, ki jih vsem ne moremo zagotoviti? Ali ne bo na področju zdravstvenega varstva priąlo do medgeneracijskih sporov, če bomo starejąim bolnikom zmanjąevali zdravstvene pravice? Ali ne bo zaradi vse večjega poudarjanja odgovornosti za lastno zdravje pritisk na zdravstvo večji, saj bodo ljudje ľeleli pregled in nasvet tudi v neutemeljenih primerih? Kako jim odreči? Temeljno vpraąanje Milčinskijeve zgodbe o inkubatorju se nam ľe in se nam bo ąe bolj zastavljalo. Z njim bo naraąčala potreba po uporabnih napotkih o prioritetah. Seznami prioritet bodo postali pomemben del zdravstvenih reform in v Sloveniji se o tem ľe pogovarjamo.Toda, ali bodo napotki zadoąčali za odločanje ob vsakem bolniku? Se napoveduje nov pogled na naravo zdravstva? Imajo stara etična vodila primum nil nocere, aegroti salus suprema lex in drugi ąe nekdanjo veljavo?
Pri odgovoru na ta vpraąanja ne bi smeli pozabiti, da je Evropa zibelka zahodne civilizacije in da je to civilizacijo zaznamovala tudi z vrednotami, na katere moramo biti ąe posebej pozorni, ko evropski mozaik narodnosti in kultur povezujemo v skupni organizem. To so vrednote enakosti, pravičnosti, svobode in dostojanstva. Res je sicer, da te vrednote ąe vedno krąijo tudi v Evropi. A povsod, kjer je tako, je ľivljenje teľko, nepravično in brezizhodno. Zato je pomembno, da teh načel ne pozabimo zdravniki, ko razpravljamo o bodoči podobi zdravstva v Evropi. Saj zdravniki bolj od drugih poklicev vemo, da je ľivljenje edinstvena vrednota, ki ni povezana z osebnimi lastnostmi, javnimi zaslugami ali poloľajem posameznika, ampak izhaja iz neskončne vrednosti neponovljive priloľnosti, ki se imenuje ľivljenje. Zato moramo enako obravnavati tudi tiste skupine bolnikov, ki se ne znajo ali ne morejo postaviti za svoje pravice. Zaradi teh načel smo zavezani, da tudi bodoče zdravstvo v Evropi uredimo tako, da ľivljenje z njim ne bo teľko, nepravično in brezizhodno.
Vsa omenjena načela so posebej poudarjena v ljubljanski listini, ki je namenjena bodočemu urejanju zdravstvenih sistemov v Evropi in ki jo je Svetovna zdravstvena organizacija sprejela na konferenci evropskih ministrov za zdravstvo v Ljubljani, junija 1996.
Čeprav za danaąnjo organiziranost zdravstvenega varstva v Sloveniji lahko trdimo, da vključuje naątete evropske vrednote, pa ponekod ľe razmiąljajo o omejevanju pravic starostnikom. Ob tem pa zelo redko, če sploh kdaj, javno spregovorimo o tem, da jih pomembni ali premoľni bolniki v praksi laľje uveljavljajo. Pojavljajo se tudi zamisli, da bi tiste, ki so sami krivi za bolezen ali poąkodbo, obremenili z večjim prispevkom za zdravljenje. Kako lahko take načrte presodimo s staliąča omenjenih evropskih vrednot?
Res je, da vse več starih ljudi pomeni več kronične bolezni in viąjo potrebo po dragih zdravstvenih storitvah. Zato se pojavljajo zamisli, da bi na primer ledvice, srca in druge organe presajali ali dializo opravljali le do določene starosti. Zaradi vrednote ľivljenja, enakosti, pravičnosti in drugih vrednot je vse take zamisli potrebno v celoti odkloniti. Druľba, ki na zdravstvenem področju kaznuje trajanje ľivljenja, ni več humana, socialna in varna druľba. Zato v razpravah o prioritetah in pravicah v zdravstvu zavračamo zamisli o izľivetosti, z njimi pa tudi vse starostne omejitve.
Zamisli o večjih prispevkih pri samopovzročenih boleznih ali stanjih zadevajo alkoholike, kadilce, debeluhe, pa tudi tiste, ki se ukvarjajo s ąportom, ąe posebej z nevarnimi ąporti. Danes ľe nekaj vemo o genetskih podlagah za razvoj bolezni odvisnosti, razen tega pa so te bolezni pogostejąe v socialno niľjih slojih. Zato ni sprejemljivo, da bi v bodoči Evropi na področju zdravstvenih pravic povečevali socialno razslojevanje. V zvezi s predlogi po posebnem ąportnem zavarovanju vemo, da zdravniki danes telesno dejavnost priporočamo in če se kdo pri tem poąkoduje, ga ne moremo kaznovati z viąjim denarnim prispevkom za zdravljenje. Drugače je z ekstremnimi ąporti oziroma tveganji. Zavestna tveganja bi bilo mogoče zajeti s posebnimi nezgodnimi zdravstvenimi zavarovanji, vendar pa bi potem tako zavarovanje moralo zajeti tudi druga sploąna prostovoljna tveganja, na primer voľnjo z avtomobilom, letalom, smučanje in podobno. Nobenega razloga tudi ni, da bi katerokoli skupino bolnikov obravnavali prednostno izven indikacij, ki jih razvrąčamo po ogroľanju ľivljenja. Tako ne moremo mater z otroki prednostno obravnavati pred ľensko brez otrok; kdor je zbolel ali bil poąkodovan po krivdi drugih, ne more imeti prednosti pred drugimi bolniki. V primerjavi z nezaposlenimi ali upokojenimi ne moremo prednostno obravnavati zaposlenih zato, da bi se hitreje vrnili na delovno mesto in podobno. Take okoliąčine v nobenem primeru ne bi smele biti razlog za prioritetno zdravljenje, saj potreba po zdravljenju kateregakoli bolnika ali poąkodovanca ne izhaja iz teh okoliąčin. In le objektivnost potrebe po zdravljenju je lahko osnova za določanje prednostnih nalog.
Pojem potrebe po zdravljenju vključuje stopnjo nujnosti zdravljenja, z njo pa tudi vsa s tem povezana etična izhodiąča. Izkazalo se je, da je potrebo po zdravljenju treba presojati s strokovnega in ne s socioloąkega ali celo osebnega staliąča in zdravljenje prioritetno ter solidarnostno, ne oziraje se na stroąke, usmeriti tja, kjer je potreba največja. Bolnik načeloma ne more odločati o stopnji svoje potrebe po zdravljenju, saj je subjektivna presoja lahko povsem v nasprotju z objektivno oziroma je lahko tudi brez strokovne osnove. Manjąa izraľenost potrebe po zdravljenju vključuje tudi pojemajočo solidarnost in rastočo participacijo bolnika, vse tja do popolnega samoplačniątva. Pomembna prvina ocenjevanja potreb po zdravljenju je tudi pričakovani učinek, ki ga merimo kot boljąega ali slabąega. Boljąi pomeni manj trpljenja, boljąo kakovost in daljąe trajanje ľivljenja, zmanjąanje funkcionalnih omejitev, boljąo napoved, slabąi pa manjąe učinke na vseh teh področjih, vključno z vpraąljivostjo tehničnega podaljąevanja bolnikovega ľivljenja oziroma trpljenja. Učinek vsakega zdravljenja ocenjujemo posamično in v okviru istega zdravljenja; učinka dialize ne moremo primerjati z učinkom presaditve srca.
Glede na tako ocenjene potrebe po zdravljenju so navodila za določanje prioritet v nekaterih drľavah ľe napisali; na ©vedskem in Norveąkem, v Nizozemski ter na Novi Zelandiji, zelo dejavni pa so tudi v Angliji. Tudi v Sloveniji smo začeli s podobnimi dejavnostmi, vendar pri tem izhajamo iz zdravstvenih potreb posameznih skupin prebivalstva, kar v praksi pomeni, da posameznikovo potrebo po zdravljenju ocenjujemo tudi z zdravstvenimi potrebami posameznih skupin prebivalstva. V Sloveniji v razpravah o prioritetah izhajamo bolj iz druľbene kot iz osebne ravni, kar je lahko tudi ustrezen pristop. Vpraąanje je le, kako si z njim v praksi lahko pomagajo zdravniki.
Za primer naj navedemo ©vedsko, kjer so pripravili prioritetne skupine, ki poudarjajo predvsem strokovno potrebo po zdravljenju. Razdelili so jih v pet velikih skupin. Prva skupina ima najviąjo prioriteto, peta pa najniľjo.
V prvo skupino, pod najviąjo prioriteto 1A spadajo stanja, ki neposredno ogroľajo ľivljenje in zahtevajo takojąne ukrepanje; to so na primer infarkt, moľganska kap, urinarna obstrukcija, akutni abdomen, torzija testisa in podobno.
V prioriteto 1B spadajo teľke kronične bolezni, na primer rak, kronična odpoved ledvic z dializo, psihoze in podobno.
V drugo skupino prioritet spadajo postraumatski rehabilitacijski postopki in prevencija kroničnih bolezni z večjo verjetnostjo nevarnih zapletov, na primer diabetičnih, v zvezi z nefrolitiazo in podobno.
V tretji skupini so manj nevarne akutne in kronične bolezni, na primer akutni ali kronični bronhitis, gastritis, migrena, infekti urinarnega trakta in tako naprej.
V četrto skupino prioritet spada zdravljenje stanj, ki jih v oľjem pomenu ne moremo uvrstiti med bolezni. To so na primer neplodnost, posegi s področja kozmetične kirurgije in podobno. Zanimivo je, kako na neplodnost gledajo na ©vedskem. Pri nas bi se neplodnost z umetnim osemenjevanjem na lestvici prioritet zanesljivo uvrstila viąje.
V peto skupino spadajo stanja, ki jih bolniki lahko obvladajo tudi sami, pa vendar z njimi zelo obremenjujejo zdravstvo in zdravstveno zavarovanje. To so prehladi, glavoboli, nespečnost in podobno. Ker ljudje s takimi teľavami najpogosteje pridejo k zdravniku, bi bili prihranki zdravstvenih zavarovanj zelo veliki, če bi se vsa ta stanja uvrstila na področje samoplačniątva.
Seveda morajo biti vse bolezni ali stanja prej diagnosticirani, kar v praksi pomeni, da nobenega bolnika ne moremo kategorizirati, dokler ga ne pogledamo. Diagnosticiranje tako ostaja vnaprejąni pogoj vsakega prioritetnega razvrąčanja.
Ob razpravah o prioritetah v zdravstvu se lahko vpraąamo, koliko časa bodo priporočila veljala? Je mogoče ustaviti stroąke zdravstva ali starostne bolezni? Bodo pravice vedno manjąe in če bo tako, ali bomo zdravstvu lahko ohranili njegovo humano izročilo? To vpraąanje ni pomembno le za zdravnike, ampak tudi za vse politike.
Kar se tiče prematurusa, ąe vedno ne vem, kakąna odločitev bi bila za vse strani pravilna. Tudi profesor ni vselej dal končnih odgovorov. Kolikor lahko presodim, nas je namenoma puąčal v etični negotovosti, da bi nas navadil na to tako pogosto spremljevalko zdravniąkega poklica, ki je postala tudi stiska zdravstvene politike. Ne moremo trditi, da se vedno odločamo prav, a vse bolj cenimo doto, ki nam jo je zapustil profesor Milčinski.
Literatura:
 |
prejąnji članek |
naslednji članek |
 |
 |
|||