Matija Horvat

Leta 1990 se nam je zdelo, da o tem ni dvoma. Zdravstvene zavode naj vodijo zdravniki, ki največ vedo o smereh razvoja medicine. Le zdravnik s svojim znanjem lahko najbolj razumno usmerja denar, ki je na razpolago za zdravstvo, pospeąuje razvoj novih dejavnosti, podpre tiste, ki zaostajajo, in zmanjąuje priliv denarja na področja, katerih pomen postopoma upada. Mislili smo, da bo tako storjen velik korak naprej v primerjavi z vsemi leti socializma, ko so zdravstvo vodili funkcionarji, ki so se izmenjevali na vodilnih poloľajih v druľbi. Enkrat so vodili ľelezarno, naslednjič policijo, potem veliko zdravstveno ustanovo in končno tovarno za elektroniko. Zdravniki so jim pri vodstvenem delu v zdravstvu svetovali. Bolje rečeno: tisti, ki je bil na dovolj visokem političnem poloľaju (v partiji), je lahko bistveno pripomogel k razvoju "svoje" oľje stroke. Del medicine je tako vzcvetel: zanj je bilo vedno dovolj prostorov, kadrov in aparatur. Drugi so nekako ľivotarili. Če so bili zelo vztrajni, so sčasoma pridobili nekaj drobtinic za svojo stroko. V Kliničnem centru je imela intenzivna interna medicina, za katero sem bil odgovaren, tudi nekaj sreče. Naą nekdanji bolnik, ki je bil na pomembnem poloľaju v gospodarstvu in je seveda imel tudi političen vpliv, je postal mecen naąe dejavnosti ter nas in kardiovaskularno kirurgijo z nabiralnimi akcijami po podjetjih oskrboval s prepotrebnimi aparaturami. Primernih prostorov za intenzivno medicino seveda ni mogel pridobiti z nabiralnimi akcijami. Tako se naąi bolniki ľe vsaj 15 let zdravijo v povsem neprimernem okolju, v katerem ąe zdrav človek ne bi zdrľal, kaj ąele bolnik, ki je popolnoma odvisen od tuje pomoči in ki mora biti vsaj malo zaąčiten pred hrupom in okuľbo. To velja za vso "odraslo" intenzivno medicino - kardiovaskularno kirurgijo, sploąno kirurąko intenzivno enoto in enoto za intenzivno interno medicino.

Domnevali smo, da bo takega načina po spremembi političnega sistema in po osamosvojitvi konec. Menili smo, da bodo zdravniki prevzeli urejanje zdravstvenih ustanov in da se bo vse popravilo. Vedeli smo takrat in danes, da denarja za zdravstvo mogoče niti ni tako malo, le razporejen je povsem napačno.

Bili smo zelo naivni. Nismo pričakovali izrednega vzpona in razcveta papirnate ali politične medicine (PM). To je medicina, za katero zdravnik ne potrebuje ne znanja ne strokovnih izkuąenj. Odloča o ekonomiji, o kateri ve praviloma manj kot vsak malo bolj nadarjen učenec osemletke ter pri vsakodnevnem delu uporablja izkuąnje iz nakupovanja po veletrgovinah. Domiąlja si, da se bori za denar, za "svoje ljudi", kar je iluzija.

Zdravniki, ki pridejo na politični poloľaj in tako vstopijo v PM, velikokrat doľivijo nenavadno preobrazbo.Ta je včasih tako temeljita, da ne moreą verjeti, da imaą opravka z istimi ljudmi, ki si jih ąe pred nekaj leti srečeval pri zdravniąkem delu. Zanimanje za medicinsko stroko jim nenadoma uplahne, zato pa postanejo nenavadno izobraľeni na mnogih drugih področjih: so gradbeniki, arhitekti, pravniki, ekonomisti, cvetličarji, dekoraterji, hotelirji - o vseh teh strokah vedo najmanj toliko kot tisti, ki so končali ustrezno fakulteto. To je seveda slabo, ni pa najhująe. Zares hudo je takrat, kadar ti ljudje začnejo samozavestno odločati o strokovnih medicinskih stvareh. Pričenjajo zaostajati za razvojem sodobne medicine, zato so njihove odločitve lahko manj strokovne. K temu dodajmo ąe ąčepec nadutosti, pa bomo zasuti z nesmiselnimi odločitvami in organizacijskimi prijemi, ki so sami sebi namen in ki nezadrľno vodijo k poslabąanju strokovnega dela.

Strokovnost organizacijskega vrha v medicini postane posebej vpraąljiva, ko pride do resničnih ali domnevnih zdravniąkih napak, na katere reagira javnost v medijih. Takrat se skuąa z izjavami pomiriti razburjeno javnost in naredi se nekaj odmevnih organizacijskih sprememb. Rezultat takih akcij je seveda lahko predvidljiv - gre za gaąenje poľara z bencinom. Pogosto se potem take teľave vlečejo leta in leta, po potrebi jih mediji v suąnih obdobjih oľivijo, organizacijski vrh v zdravstvu pa nikakor ne premore dovolj strokovnosti, da bi jih primerno zaključil. Rezultat vsega tega je jalovo natezanje in ľvečenje stvari, ki bi se lahko povsem preprosto končale.

Slovenski medicinski vrh se očitno preveč ukvarja s cenami "zdravstvenih storitev" in mnogo premalo z medicino. Lep zgled je "reąevanje" vpraąanje intenzivne medicine v Kliničnem centru, ki vzorčno kaľe na popolno neučinkovitost PM.

Stavba ljubljanskega Kliničnega centra je bila načrtovana v drugi polovici ąestdesetih let, takrat ko je bila intenzivna medicina po svetu in posebej pri nas ąe v povojih. Zaradi varčevanja so bili prostori za intenzivno terapijo skrčeni za 20 % (izjava projektanta KC, prof. Stanka Kristla). Tja smo se vselili novembra 1973. V prvih letih so prostori naąemu delu ąe za silo ustrezali. Internistična intenzivna terapija je sprejemala okoli 500 bolnikov letno. Kmalu po letu 1980 se je stanje spremenilo. Po letu 1990 ątevilo sprejemov skokovito naraąča, lani smo sprejeli več kot 1.400 najhuje prizadetih bolnikov. Delo je postalo dosti bolj intenzivno. Pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom skuąamo čimprej odpreti s trombom zamaąeno koronarno arterijo. To včasih uspe z zdravili, včasih pa moramo bolnika v najhująem stanju prevaľati v kateterizacijski laboratorij, kjer se potem opravi mehanično odpiranje zaprte arterije. Kakąen je prevoz ąokiranega bolnika in bolnika, pri katerem je potrebno oľivljanje, si lahko predstavljate. Pojavili so se bolniki, ki jih v prejąnjih desetletjih ąe ni bilo. Veliko bolnikov je imunsko oslabelih zaradi zdravljenja po presaditvi organov. Zaplet pri njih je okuľba, ki hitro privede do hude respiratorne insuficience in do potrebe po respiratorju. Tudi sicer je vse več bolnikov, ki nujno potrebujejo zdravljenje z respiratorjem. Vse bolnike mora naąa enote sprejemati nemudoma, zato je prenatrpanost vsakodneven pojav. Razvoj stroke je v enoto pripeljal aparature, ki jih leta 1973 ąe ni bilo: aortne črpalke, ehokardiograf, mnogo več respiratorjev, aparate za dializo, infuzijske črpalke, perfuzorje ..., kar je ąe poslabąalo prostorske pogoje. V ľe tako ozke prostore pripeljemo ątevilne bolnike na zasilnih posteljah. Obravnavanje bolnikov v takih pogojih je nečloveąko. Ob bolniku z akutnim srčnim infarktom vpije bolnik, ki se prebuja iz kome po zastrupitvi; ob bolniku, ki je imunsko kompromitiran, pa leľi bolnik s hospitalnim infektom, včasih z meticilin rezistentnim stafilokokom. Takih kombinacij se sicer izogibamo, kolikor moremo, vendar osamitev bolnikov v teh pogojih vse prevečkrat ni moľna.

V podobni prostorski in higienski stiski je tudi intenzivna enota Klinike za kardiovaskularno kirurgijo (KV krg).

Vse to je vodstvo KC vedelo ľe najmanj pred 15 leti, vendar je naredilo le malenkostne adaptacije prostorov leta 1988. Poglavitnega vpraąanja, namreč standarda bolnikov v intenzivnih enotah, se KC takrat ni lotil. Od leta 1992 do leta 1996 je poskuąala stvari reąiti komisija, ki je bila sestavljena iz kirurgov in internistov, vodil jo je namestnik direktorja KC. Reąila ni ničesar v zadnjih treh letih ąe sestankov te komisije ni več. Ponudilo se je veliko reąitev. Vsem je bilo jasno, da je treba najti nove prostore za Center za intenzivno interno medicino (CIIM), v njegove sedanje prostore pa bi se raząirila intenzivna enota KV. Prostore za CIIM bi bilo kaj lahko najti, saj je npr. sploąno znano, da Center za opekline niti pribliľno nima toliko bolnikov, kot jim je bil namenjen (v Jugoslaviji je bil načrtovan za centralno drľavno opeklinsko enoto). Poleg tega je v KC ploąčad¸ na kateri bi prav lahko zgradili dovolj velike prostore za potrebe CIIM. Nič od tega - CIIMu so v 6. nadstropju KC, ponujali prostore, ki naj bi jih izpraznila okulistika po preselitvi v novo stavbo. Tudi na to, sicer očitno neracionalno reąitev, smo pristali, le da končno reąimo s pridobljenim prostorom naąe bolnike prezasedenosti in bolniąničnih okuľb. Takoj ko smo na ta predlog uradno pristali, so ponudbe za prostore usahnile.

Leta 1998 se je vodstvo KC domislilo in izvedlo najbolj nemogočo reąitev teľav intenzivne terapije. V 2. nadstropju KC je popolnoma opremilo in odprlo oddelek s ąestimi intenzivnimi posteljami za potrebe kardiovaskularne kirurgije. Klinika za kardiovaskularno kirurgijo ima sedaj kar dve enoti za intenzivno terapijo - eno v dosedanjih prostorih v prvem nadstropju KC (v tako imenovanem CIT) in novo enoto na povsem drugem koncu, v 2. nadstropju KC. Klinika ima samo eno izurjeno sestrsko zasedbo za turnusno delo v intenzivni enoti, poleg tega ima ąe zelo zahtevno enoto intenzivne nege v 7. nadstropju KC. Rezultat takega nesmisla je bil pričakovan. Vseh svojih intenzivnih postelj KV nikakor ne bo mogla izkoristiti v polni meri: osebja jim bo bistveno primanjkovalo - ali na prvi ali na drugi lokaciji. Zato tudi oprema ne bo prav izkoriąčena. Reąitev vidimo kot Potemkinovo vas, namenjeno za tolaľenje javnega mnenja.

®e leta 1995 sva s predstojnikom KV naredila in direktorju KC predloľila program za vzgojo zdravnikov, ki bi se ukvarjali z intenzivno medicino v intenzivnih enotah KV kirurgije. Tudi od tega ni bilo nič.

Vodstvo KC trdi, da nima dovolj denarja za raząiritev intenzivne medicine. To je prozorna izmiąljotina. V zadnjih dveh letih so popolnoma prenovili celo nadstropje finančno - komercialnega sektorja v prostorih na Poljanskem nasipu, podrli so stavbo nekdanje tovarne Pletenina in ľe precej zgradili stavbe za tehnične sluľbe KC na tem mestu; naredili so novo sejno sobo v KC, načrtujejo prenovo dela Dermatoloąke klinike itd. V tem času intenzivna medicina ąe na spisek prioritet ni priąla...

PM se je torej izkazala kot nesposobna za reąevanje enega od poglavitnih teľav sodobne medicine v vodilni slovenski bolniąnici.

Kaj lahko od nje potem pričakujemo?

Zdravniki, ki so vstopili v PM, verjetno niti niso krivi drugega kot pomanjkanja strokovne zavesti in osnovne domiselnosti. Avtomatično so popolnoma prevzeli vlogo in navade nekdanjih političnih direktorjev. Pri tem pa so manj uspeąni - za tako delo so neizobraľeni in nimajo dovolj avtoritete v političnih krogih. Od politikov so ąe bolj odvisni in in so bolj nesamostojni kot so bili nekdanji direktorji, ki so vsaj v omejenem obsegu lahko odločali. Najhuje pa je to, da so neutemeljeno naduti v strokovnih medicinskih zadevah. Neki direktor (Celje) si na primer dovoljuje menjavati izkuąene in strokovno neoporečne predstojnike oddelkov, in to ne zaradi strokovnih napak ali pomanjkanja podpore med strokovnjaki.

Mnogi smo pred devetimi leti zahtevali, da vodenje zdravstvenih ustanov prevzamejo zdravniki, vendar ne tako. Izkuąnje po vseh teh letih so slabe (primer intenzivne medicine v KC). Razmere na medicinskih področjih, ki jih poznam, so slabąe, kot so bile v letih komunističnega reľima. Nekaj je nujno treba spremeniti. Kaj in kako, naj bi odgovorili strokovnjaki, ki se z organizacijo zdravstva resno ukvarjajo, dvomim pa, da jih v Sloveniji sploh imamo.

Ponuja se naslednja reąitev. Bolniąnico naj vsekakor vodi skupina, ki naj bo sestavljena iz poslovnih ljudi in iz zdravnikov. Sedanji morajo biti aktivni in ne nekdanji zdravniki, zato se morajo dejavno ukvarjati z medicino vsaj 60 - 70 % delovnega časa. O vsem naj odločajo in odgovarjajo strokovnjaki: o ekonomskih zadevah ekonomisti, o pravnih pravniki, o medicinskih zdravniki.

Kdo naj bo potem generalni direktor? Vsekakor mora biti veliko večino svojega delovnega časa zaposlen z vodenjem zavoda. Zato za zdravniąko delo nima več časa. Neizogibno izgubi stik z ľivo medicino, mika ga strokovno vodenje ustanove. Posledice takega vodenja pa so slabe. Zato menim, da generalni direktor velike zdravstvene ustanove ne sme biti zdravnik. 

	prejąnji članek	naslednji članek