Letos spomladi sem imel moľnost, da sem si njihovo delo ogledal od blizu. ©tiri tedne sem izpopolnjeval svoje znanje onkoloąke kirurgije v tej znani bolniąnici za zdravljenje onkoloąkih bolnikov, ąest tednov pa sem se izobraľeval ąe v MD Anderson Cancer Centru (MDACC) v Houstonu.V tem času sem se seznanil s programom izobraľevanja onkoloąkih kirurgov, organizacijo dela v obeh bolniąnicah, kot opazovalec sem spremljal operativne posege, sodeloval na konzilijih in kliničnih konferencah, obiskoval ambulante in posluąal predavanja.

Onkoloąka kirurgija v ZDA ąe ni formalno priznana subspecialnost. Subspecializaciji v prid govorijo podatki, da imajo bolniki, ki s ojih operirali onkoloąki kirurgi, daljąe preľivetje kot tisti, ki so jih operirali sploąni kirurgi. To so dokazali rezultati zdravljenja pri karcinomu dojke, ľelodca, kolona in rektuma. V ZDA subspecializaciji iz onkoloąke kirurgije najbolj nasprotujejo sploąni kirurgi, saj bi izgubili bolnike. Teľava pri priznanju subspecializacije je v tem, da ni jasne razmejitve, kaj naj bi sodilo v delokrog onkoloąkega kirurga in kaj sploąnega kirurga, oziroma kirurga, usmerjenega v zdravljenje posameznih organov. V MDACC delijo področja onkoloąke kirurgije na: mamarno, endokrinoloąko (trebuąna slinavka, nadledvične ľleze, ąčitnica in obąčitnice), melanomsko, sarkomsko in na abdominalno-hepatobiliarno področje. V MSKCC ima onkoloąka kirurgija oddelek za ľelodec in meąane tumorje (sarkomi, melanom, pankreas, ąčitnica, vranica), hepatobiliarni oddelek, kolorektalni oddelek in oddelek za dojko.

V obeh bolniąncah vodijo zdravljenje bolnika onkoloąki kirurgi, ki so končali ąestletno specializacijo iz sploąne kirurgije (residency), čemur je sledilo dve do triletno izpopolnjevanje (fellowship) iz onkoloąke kirurgije v enem od onkoloąkih centrov, od tega eno leto raziskovalnega dela na bazičnem področju. Onkoloąki kirurg se z leti usmeri v eno ali dve področji onkoloąke kirurgije.

Delo z bolniki izvajata specializant in "fellow", pri tem pa ju nadzira in uči onkoloąki kirurg. Onkoloąkemu kirurgu v ambulanti pomaga tudi posebej izobraľena medicinska sestra (physicians assistant), ki je v MDACC pooblaąčena tudi za zapisovanje bolnikove anamneze in statusa ter za "follow-up". Sestra tudi poskrbi, da bolnik opravi vse predvidene preiskave. Hierarhija je jasno opredeljena. Delo vodi onkoloąki kirurg, kar se seveda pozna tudi pri njegovem zasluľku, ki je vsaj trikrat večji kot ga ima "fellow". V ambulanti bolnika najprej pregleda specializant ali "fellow" ali zdravnikova asistentka, ąele potem ga pregleda in se z njim pogovori onkoloąki kirurg. Vedno so ob tem prisotni tudi bolnikovi svojci, ki navadno ľe čakajo s celim spiskom vpraąanj. V MDACC je onkoloąki kirurg odgovoren za operacijo, vendar običajno le asistira "fellowu" ali specializantu. Povsem normalno je, da npr. pri Whipplovi operaciji "fellow" napravi tudi vse anastomoze ali oskrbi ąe tako hudo intraoperativno krvavitev. Večina operativnih posegov je standardiziranih, kar je laľje za učitelja in za učenca. V pooperativnem obdobju za sobno delo skrbita specializant in "fellow" pod vodstvom onkoloąkega kirurga. Pooperativne zaplete razreąuje "fellow", ki po potrebi prosi za pomoč kirurga onkologa. Bolnik je praviloma sprejet v bolniąnco na dan operacije in je hospitaliziran po operaciji le kratek čas. V MDACC bolniki odidejo domov po modificirani radikalni mastektomiji bolniąnico po 23 urah, v MSKCC pa po 2-3 dneh. Po totalni gastrektomiji ali pankreatektomiji bolniki zapustijo bolniąnico po 7-10 dneh, po tiroidektomiji pa po 2-3 dneh. Po manjąih posegih bolniki zapustijo bolniąnico ąe isti dan (npr. lumpektomije, kvadrantektomije, markacije tumorja z ľico, reekscizija pri melanomu).

V MDACC sem večinoma spremljal delo Oddelka za endokrino kirurgijo, za melanome, sarkome in dojko, v MSKCC pa sem večino časa prebil na Oddelku za dojko, preostali čas pa na Oddelku za ľelodec in meąane tumorje (sarkomi, melanom, pankreas, ąčitnica, vranica). Letno operira kirurg onkolog pribliľno 250-300 bolnikov. Tedensko so na onkoloąki kirurgiji operirali pribliľno 100-130 bolnikov, dnevno pa se je v ambulanti pri enem onkoloąkem kirurgu lahko zvrstilo kakih 40-50 bolnikov. Od kirurąkih strok poleg onkoloąkih kirurgov delajo v onkoloąkih centrih ąe kirurgi plastiki, ortopedi, nevrokirurgi, torakalni kirurgi, otorinolaringologi, ginekologi in urologi.

Karcinom dojke v MDACC pogosto zdravijo z neoadjuvantno terapijo bodisi zaradi lokoregionalno napredovalega stadija ali zato, da bi bilo moľno napraviti konzervirajočo kirurgijo. Pred neoadjuvantno KT velikost tumorja označijo s klipi, ko jih namestijo ultrazvočno ali mamografsko vodeno. Mamografijo napravijo pred začetkom kemoterapije in pred operacijo. V primeru konzervirajoče kirurgije intraoperativno označijo robove s klipi, da radioterapevtu omogočijo laľje in natančnejąe planiranje obsevalnega polja. Ko je potrebna modificirana radikalna mastektomija, napravijo rekonstrukcijo dojke v MDACC pri pribliľno polovici bolnic, v MSKCC pa skoraj pri vseh.

V MSKCC zdravijo le ąe v pribliľno 30% bolnic s klinično tipnim karcinomom dojke. Večina bolnic, ki se zdravijo v MSKCC, je premoľna in pri njih bolezen odkrijejo ľe v fazi, ko tumor ąe ni tipen, pač pa je viden le na mamografskih slikah. V tem primeru postavijo diagnozo s stereotaktično punkcijo z debelo iglo ali pa z markacijo tumorja z ľico in kirurąko biopsijo. Pri slednji rentgenolog kirurgu nariąe skico dojke v obeh projekcijah in izmeri dolľino ľice ter napiąe koordinate mesta tumorja in konice ľice. Področje tumorja včasih zameji z več ľicami. V MSKCC za laľjo orientacijo uporabljajo ľico, ki ni enotne debeline. Netipni tumor odstranijo skozi paraareolarni rez. Pri tej operaciji kirurg ne uporablja električnega noľa, pač pa skalpel, da robovi tkiva niso poąkodovani in ker s skalpelom ne moreą prerezati ľice. Pri karcinomu dojke se v MSKCC odločijo za izotopno vodeno biopsijo področnih bezgavk in intraoperativno preiskavo bezgavk po metodi zaledenelega reza. Izotop in modrilo injicirajo v podkoľje okolice tumorja ali področja, iz katerega je ľe bil odstranjen tumor. S pomočjo sonde za določanje radioaktivnosti poiąčejo 1-3 bezgavke, ki kopičijo izotop in/ali se pobarvajo z modrilom. Če v teh bezgavkah ne najdejo zasevkov, je več kot 95% moľnosti, da bolnica nima zasevkov v bezgavkah. V tem primeru se ne odločijo za limfadenektomijo. Če v bezgavkah najdejo zasevke, napravijo limfadenektomijo in pri tem odstranijo bezgavke I. in II. reda, samo izjemoma bezgavke III. reda. Večino operacij dojke napravijo v lokalni anesteziji ob sedaciji bolnice, le v primeru limfadenektomije ali rekonstrukcije dojke se odločijo za sploąno anestezijo.

Pri malignem melanomu je izotopno vodena biopsija bezgavk spremenila dosedanji način zdravljenja bolnikov. Pred to metodo je veljalo pravilo, da v primeru netipnih področnih zasevkov elektivne limfadenektomije niso indicirane. V MDACC in MSKCC ob času reekscizije mesta primarnega melanoma napravijo ąe izotopno vodeno biopsijo področnih bezgavk. Če v teh bezgavkah ni zasevkov, limfadenektomija ni potrebna. Kadar pa patolog v bezgavkah najde zasevke, je indicirana limfadenektomija in najbrľ tudi agresivno adjuvantno zdravljenje.

Pri ocenjevanju operabilnosti karcinoma pankreasa in retroperitonealnih tumorjev je RT s spiralno tehniko povsem nadomestil ERCP in arteriografijo. Mejno operabilni karcinom pankreasa zdravijo z dvotedensko radiokemoterapijo. Del staginga pri karcinomu pankreasa je tudi laparoskopija, med katero napravijo lavaľo abdominalne votline in intraoperativno UZ preiskavo. Vraąčanje tumorja v veno mezenteriko superior ali v veno porte ne predstavlja več kontraindikacije za radikalno operativno zdravljenje. Če pri obstruktivnem ikterusu ni hepatične insuficience, operirajo brez predhodne biliarne drenaľe, ki zaradi vnetja pogosto povzroči pooperativne zaplete. Kadar je biliarna drenaľa potrebna, jo napravijo z endoprotezo.

Onkoloąki kirurgi v MDACC in MSKCC se za laparoskopijo odločijo v diagnostične, paliativne in terapevtske namene. Pri diagnostični laparoskopiji si ogledajo trebuąno votlino, posnamejo intraoperativni UZ in napravijo lavaľo za citologijo. To operacijo napravijo pri lokalno napredovalem karcinomu ľelodca (pred kemoterapijo) in pri karcinomu pankreasa. Pri karcinomu ezofagusa v sklopu staginga laparoskopsko napravijo tudi jejunostomo, saj na ta način doseľejo, da ni potrebna parenteralna prehrana pred in po resekciji pankreasa. Pri napredovalem karcinomu poľiralnika pa je laparoskopska jejunostoma paliativni način zdravljenja, ki omogoči, da bolnik preostanek ľivljenja preľivi doma ali v hospicu in ne v bolniąnici. Tumorje nadledvične ľleze odstranijo laparoskopsko, v sklopu kliničnih ątudij pa tudi karcinom kolona.

V MDACC sem videl, kakąno naj bo zgledno multidisciplinarno zdravljenje. Kot primer lahko navedem zdravljenje sarkomov. Kar 85% njihovih bolnikov je ľe bilo predhodno, večinoma neustrezno zdravljenih. Tako sem videl lokalno napredovale recidivne tumorje, nepravilne prečne reze na okončinah in tudi vnete in zagnojene tumorje po operaciji in obsevanju. Prav sijajnemu multidisciplinarnemu sodelovanju diagnostikov (rentgenolog, citolog in patolog) s kliniki in posvetovanju o tem, kaj bi bilo najbolje za posameznega bolnika, lahko pripiąemo dobre rezultate zdravljenja, ki jih ob tako napredovali bolezni imajo v tej bolniąnici. Svetovljanski MSKCC pa me je presenetil s sveľimi, tudi nenavadnimi idejami, s sijajnimi kliničnimi konferencami in predavanji o vpraąanjih, s katerimi se ukvarjajo danes, nas pa čakajo v prihodnosti (AIDS in rak, genetsko svetovanje, preventivne operacije v primeru genetske obremenjenosti, genska terapija). V obeh bolniąnicah so bile prava poslastica sestanki o mortaliteti in morbiditeti, saj so bili zelo poučni. Na njih so se odkrito pogovarjali o zapletih in poiskali vzroke zanje. V prvi vrsti so sedeli specializanti in "fellowi", ki so bili tarča zanimivih vpraąanj moderatorja, v razpravi pa so s svojimi argumeni sodelovali tudi izkuąeni onkoloąki kirurgi.

Najlepąe se zahvaljujem vsem, ki so mi pomagali, da sem se lahko odpravil na izobraľevanje. Zahvaljujem se Ameriąkem zdruľenju za rekonstruktivno mikrokirurugijo, ki mi je podelilo Godinovo ątipendijo, s katero sem kril večji del stroąkov bivanja v ZDA, Skladu Cholewa in Onkoloąkemu inątitutu v Ljubljani za plačilo potnih stroąkov in kotizacije za udeleľbo na 1. kongresu svetovnega zdruľenja onkoloąkih kirurgov v San Diegu in na tečaju o s slikovnimi preiskavami vodeni onkoloąki kirurgiji. ©e posebej se zahvaljujem za prijaznost in gostoljublje svojim gostiteljem prof.dr. Jaffeju, dr.Pistersu, dr. Pollocku, dr. Borgenu in dr.Codyju. 

	prejąnji članek	naslednji članek