Prva mednarodna konferenca o psiho-socialnih posledicah vojne je bila v Dubrovniku in Cavtatu od 26. do 30. aprila 1998. Pripravili so jo pod okriljem Svetovne zveze veteranov (World Veterans Federation) in v sodelovanju z Evropskim zdruľenjem za preučevanje duąevnega pretresa (European Society of Traumatic Stress Studies). Gostitelj in glavni soorganizator je bila Zveza veteranov hrvaąke domovinske vojne (Udruga dragovoljaca i veterana domovinskog rata HR HB).

»Pi - ti - es - di« so bili tisti zlogi, ki so pet dni zveneli po kongresnih prostorih. Ti zlogi pomenijo Posttraumatic sttres disorder, torej PTSD ali po naąe: motenost po duąevnem pretresu, zlasti v vojni. V nadaljevanju bo uporabljana kratica PTSD.

V tem pogledu obravnava deseta revizija mednarodne klasifikacije bolezni v okviru Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) iz leta 1991 (ICD - 10) dve kategoriji: motenost po duąevnem pretresu oziroma potravmatsko stresno motenost (F 43.1) in trajno osebnostno spremenjenost po obremenitvi skrajne stopnje (F 62.0).

Potravmatska stresna motenost se kaľe v ponavljajočem se podoľivljanju travme s prisilnimi spomini, neprijetnimi sanjami in tudi môrami. Nastopajo dolgotrajna občutja otopelosti, neodzivanja okolici, odtujenost ljudem, anhedonija. Pacienti se izogibajo vsakrąnim dejavnostim in ąe posebej takąnim okoliąčinam, ki bi lahko spominjale na prestano travmo. Prihaja lahko tudi do dramatičnega akutnega izbruha strahu, panike in celo agresije, ki nastopajo včasih po nenadnem ekforiranju prestanega hudega doľivetja. Pojavi se vegetativna prevzdraľenost z zviąano vigilanco (budnostjo) in vznemirjenjem ter nespečnostjo. S temi simptomi sta povezani tesnoba in depresija ter tudi razmiąljanje o samomoru. Navedena bolezenska znamenja se lahko zapletejo ąe z uľivanjem alkohola in drugih drog. Simptomatika se pojavi po travmi z latenco od nekaj tednov do nekaj mesecev. Potek je valujoč, vendar je v večini primerov ob ustrezni terapiji pričakovati ozdravljenje. V manjąem ątevilu pa te motnje postanejo kronične in preidejo v trajno osebnostno spremenjenost.

Trajno osebnostno spremenjenost po obremenitvi ekstremne stopnje pa povzročajo takąni hudi pretresi, kot so dolgotrajne ľivljenjsko ogroľajoče okoliąčine, npr. ľivljenje v koncentracijskih taboriąčih, dolgotrajno ujetniątvo z grozečo smrtno nevarnostjo, teľki zapori, mučenja, terorizem, etnično nasilje in »čiąčenje«, posilstva, vsakrąne osebne katastrofe in tragedije ... Pri takąnih skrajno hudih doľivetjih in pretresih ni treba iskati ąe drugih razlogov, da bi razloľili nastale osebnostne motnje in spremembe, ki preidejo v kronično, ireverzibilno bolezensko stanje. Da bi postavili diagnozo trajne osebnostne spremenjenosti po katastrofičnem doľivetju, je treba pri pacientu ugotoviti naslednja znamenja: 1. sovraľen in nezaupljiv odnos do okolja, 2. socialni umik, 3. občutek praznike in brezupnost, 4. kronični občutek ľivčnosti kot pri stalni ogroľenosti, 5. odtujitev. Takąna osebnostna spremenjenost mora trajati vsaj dve leti, da jo kot takąno lahko označimo. In pacient v prejąnji anamnezi ne sme izkazovati osebnostnih ali duąevnih motenj, razen morebitne prejąnje potravmatske stresne motnje, ki jo obravnava navedeno poglavje F 43.1. Seveda pa je treba izključiti tudi teľko okvaro ali bolezen moľganov, ki bi utegnila prikazati podobno klinično sliko.

Na konferenci je bilo zbranih okrog 350 udeleľencev iz 38 deľel vseh kontinentov. ©tevilo prisotnih iz posameznih drľav pa ni bilo prav razumljivo zastopano: iz Rusije so bili le trije, iz Belorusije - eden, iz BiH - osem, iz Jugoslavije - dva, iz Makedonije - nihče, iz Kitajske - nihče ..., iz Republike Hrvaąke pa ena tretjina vseh. Vendar so bili na konferenci pomembni strokovnjaki, ki se ta čas resno strokovno in znanstveno ukvarjajo s potravmatsko stresno motnjo v zvezi z vojnami. ©tevilčno sorazmerno močni in aktivni so bili zlasti predstavniki Finske, Izraela, Norveąke, Koreje, ©vedske, Velike Britanije, ZDA in ąe posebej Nizozemske.

Veterani druge svetovne vojne, zaradi viąje starosti seveda, očitno stopajo s svojimi problemi polagoma v ozadje, in v ospredje prihajajo njihovi »otroci« - »mladi veterani«, iz mnogih vojn, ki so sledile drugi svetovni vojni: korejska, vietnamska, izraelsko-palestinska, afriąke vojne ... in za nas seveda in ne nazadnje 3. balkanska vojna v tem stoletju (1991-1995). Izgleda, da »starim veteranom« vselej sledijo ąe »mladi veterani« ..., kar je pač ľalostna in pretresljiva ugotovitev.

Otvoritvena slovesnost konference je bila v nedeljo, 26. aprila v starodavnem mestnem gledaliąču v Dubrovniku. Tedaj je govoril tudi predsednik svetovne veteranske organizacije Serge Wourgaft iz Francije in povedal, da ima zveza 28 milijonov članov v 77 deľelah na vseh petih kontinentih. Konferenco je pozdravila ąe predsednica mednarodnega Rdečega kriľa Astrid N. Heiberg iz Norveąke in Elizabeth Rehn iz OZN.

Na prvem plenarnem zasedanju, 27. aprila, je konferenca nadaljevala svoje delo v enem najlepąih sredozemskih hotelov Croatia v Cavtatu. Spregovoril je predsednik znanstvenega komiteja Lars Weisaeth iz Norveąke. Govoril je o vpraąanjih strahu, občutkov krivde preľivelih in o izgubi samospoątovanja. Poudaril je potrebo po rekolektivizaciji veteranov. Za njim je povzel besedo ąe predsednik konference Bjorn Egge iz Norveąke in prikazal potravmatsko stresno motenost po prestanih taboriąčih. Organizatorji so strokovno in etnično ravnali prav, da so prvi delovni dan namenili preteľno vpraąanjem otrok in druľin, ki so bile prizadete v vojnah. R. Pynoos iz ZDA je imel prvo predavanje o pomoči otrokom, ki so prestali strah med vojno in po njej. Pri prizadetih otrocih in mladostnikih prihaja do motenj v pričakovanem razvoju. V njih je spremenjena shematizacija drugih ljudi, socialnih inątitucij in sveta. Predvsem pa je treba vedeti, da tudi majhni otroci svojih hudih doľivetij ne bodo »pozabili« in da se bodo posledice pokazale kasneje. Pri psihoterapiji je treba odkrivati njihove travme, ugotavljati stopnjo ľalosti in določiti terapevtski fokus. Najprej kaľe uporabiti podpirajočo (»supportiv«) psihoterapijo, potem psihoedukacijo in končno je treba najti njihovo identifikacijo. Pomembna je skupinska obravnava, ki naj zajame in upoąteva medvojno in povojno obdobje, posebno glede na psihično depresijo. Sovraątvo se očitno vleče ąe v novo, mlado generacijo. Z. Solomonova iz Izraela je kot druga predavateljica govorila tudi o pomoči otrokom s stresom med in po vojni. Pripovedovala je o vplivu bojnega stresa (CSR - Combat Stress Reaction) in tudi ąirąe potravmatskih stresnih motenj (PTSD) na druľine veteranov. Tisti, ki pride s prizadetim v tesen kontakt, postane indirektna ľrtev travme. In to so običajno bliľnji svojci, ąe zlasti ľena. Pri ľenah nastopi sekundarna travmatizacija. Sicer pa so nekateri naąli zanimivost, da so zakonske zveze s pacientom, ki boleha za potravmatsko stresno motnjo, bolj stabilne, kot v povprečju. Razlaga je nejasna: ali gre za usmiljenje ali za kaj drugega ali je delujočih več dejavnikov. Na Finskem imajo zdruľenje veterank. Prvi organizaciji za veteranke sta bili ustanovljeni v Oulu in v Helsinkih leta 1970. Pripravljena sta bila ąe dva simpozija o otrocih kot ľrtvah vojne. B. Hopman in P. van der Drift pa sta govorila o podpori veteranom in njihovim partnerjem na Nizozemskem. Psiholoąka pomoč veteranom naj bo v kratkotrajnih invervencijah ter v skupinah za zmanjąanje njihovih teľav. Na t.im. veteranskem forumu konference so razpravljali ąe o psiho-socialnih posledicah ranjenih vojakov in njihovih druľin. Veliko skrb kaľe posvečati centrom za rehabilitacijo, kjer naj imajo pomembno vlogo socialni delavci. Na konferenci so ąe ugotavljali, da se v sedanjem času javljata dve generaciji veteranov in zato je potrebno pripravljati sestanke »starih« in »mladih«, saj med njimi nastopajo določene razlike. Posebno mesto naj ima edukacija.

Na drugi plenarni seji, 28. aprila, je imel prvo predavanje M. Friedman iz ZDA. Govoril je o izkuąnjah veteranov po povratku iz vojne domov. Beseda je tekla tudi o vietnamski vojni, v kateri je bil morfij vojaąka bolezen (»the army disease«). Mnogi vojaki so po svojem povratku domov razodeli teľave, ki so predstavljale popolno ali delno potravmatsko stresno motnjo (PTSD). Veteranom kaľe nuditi pomoč po stopnjah vzpenjajoče se piramide: v osnovi sta spoznanje (recognition) in upoątevanje (respect), sledijo informacija, edukacija ter ąe nasvet (advice) in podpora (support) ter svetovanje (counseling) in vodenje (guidance) ter na vrhu psihoterapija. Pri veteranih je pogost alkoholizem, ostale droge, anksioznost, depresija, obsesivno-kompulzivne motnje, panična stanja. Nastopajo mnogi rizični faktorji, da postane PTSD kronična bolezen. PTSD pa vpliva negativno ąe na druge bolezni. Tudi pri slovenskih partizanih, ki so se javljali zaradi svojih duąevnih teľav, sta bili najpogostejąi bolezni nevroza in alkoholizem. T. Lundinova iz ©vedske je v svojem plenarnem predavanju govorila o novem tipu veterana, namreč vojaka Organizacije zdruľenih narodov, torej borca »modrih čelad« za vzdrľevanje miru na mnogih nemirnih področjih. O tem vpraąanju sta bila kar dva simpozija. ©e dva druga sta bila namenjena vključevanju veteranov v civilno ľivljenje, kar je vselej problem. Poseben simpozij je obravnaval kasnejąi učinek vojne in posledice za veteranske druľine. V simpoziju o vplivu vojne na druľbo je imela zanimivo predavanje J. Issroff iz Izraela. Govorila je o psihosocialnih problemih veteranov in posebej o »obnovitvi upanja« (»rebuilding hope«). Komentirali so trditev, da imajo mnogi veterani teľave z druľbo in rekli: »Ni res! Mnoge druľbe imajo teľave z veterani.« V tem simpoziju sem imel najavljeno predavanje o stresu in distresu - s posebnim ozirom na vojno. Vendar sem zaradi pomanjkanja časa govoril o vojni in miru na sploh.

Na tretjem plenarnem zasedanju, 29. aprila, so bili na programu bolj pravni, finančni in administrativni problemi. C. Chartier iz Francije je govoril o vlogi mednarodnega sodiąča in vojnih ľrtvah ter posebej o genocidu, posilstvih in drugih zločinih. L. Weisneth iz Norveąke je razmiąljal o finančni kompenzaciji prizadetim zaradi vojne. V tej zvezi je bil ąe simpozij o nastali nesposobnosti in o moľnih izhodih glede povračila oziroma rekompenzacije. Dva simpozija sta obravnavala PTSD in druge posledice. Poseben simpozij je bil namenjen ocenjevanju stanja oziroma postavitvi diagnoze PTSD. V strokovni delavnici so govorili o osvetlitvi in razlagi bojnega stresa (CSR) ter o moľni prevenciji in terapiji. V veteranskem forumu so razpravljali o psihični nezmoľnosti oziroma prizadetosti zaradi bojnega stresa in potravmatske stresne motenosti ter v tej zvezi ąe o vzporednih boleznih, o komorbidnosti. Ker je bilo tega dne konference več govora o pravnih vpraąanjih, so izrekli nekaj misli tudi o tem, kako spraviti nekdanje konfliktne strani? Slovenska beseda »sprava« je najbrľ ľe povezana s pravom, jusom. Nizozemci so opozorili, da je pri etični razsoji lahko tudi druga stran večznačna. Mnogi so bili na primer mobilizirani v nemąko vojsko, potem ujeti v Rusiji (ali so sami preąli?) in so tam preľiveli več let v vojaąkih taboriąčih. Sodijo, da kaľe postaviti spomenik vsem, ki so bili med drugo svetovno vojno podvrľeni nasilju. Morda bi bila to skromna piramida v spomin ľrtvam nasilja. Tak spomenik naj počasti vse tiste vojake, ki so priklicali svoja pozitivna nagnjenja in vodili borbo proti nacizmu ter faąizmu in seveda ne onim z negativno transformacijo. Tak predlog o spomeniku, ki spominja na tiste o neznanem vojaku, je najbrľ sprejemljiv. Imena pa bi pustili svojcem, da bi se svojih pokojnikov lahko s pristno pieteto spominjali in o njih hvaleľno razmiąljali - ne pa strankam in ustanovam, ki bi imena pokojnikov lahko izkoriąčali v svoje politikantske in ideoloąke namene.

Četrti delovni dan, 30. aprila, je bil v veliki meri namenjen dolgotrajnim reakcijam na strese v vojni. Prvo predavanje na plenarnem zasedanju je imel W. Op den Velde iz Nizozemske o dolgotrajnih reakcijah veteranov glede na vojna doľivetja. Najprej pa je poudaril vsem znano in ľalostno resnico: v vojni so ljudje ranjeni in ubiti. V prvi svetovni vojni je bil v ospredju t.im. shell shock, za katerega so ąele kasneje spoznali, da predstavlja duąevno motnjo. To je bojni ąok, ki je povzročil zmedenost, dezorientacijo, amnezijo. Diferencialno - diagnostično je poleg navedene psihogene reakcije ľe priąla v poątev tudi organska osnova ali celo simulacija. V drugi svetovni vojni je bila v ospredju tista duąevna motnja, ki so ji tudi zaradi mentalno-higienskih razlogov in priznanja borcem, rekli »borčevska izčrpanost« (combat exhaustion). Ta duąevna motenost se je kazala v razdraľljivosti, prevzdraľenosti, razburljivosti in nespečnosti, kar je vodilo v utrujenost, odvisnost, apatijo in včasih tudi v neodgovorno vedenje. Pri vojni nevrozi, če jo smemo tako imenovati, nastopajo anksioznost in psihosomatske motnje.V drugi svetovni vojni je bilo prizadetih dvakrat več civilistov kot vojakov. Pravkar navedeni referat je bil zelo zanimiv in na visoki strokovni ravni.

Razpravljalec iz Nemčije je pripomnil, da so bili vojaki iz Vietnama prizadeti zaradi krutosti same vojne, pa tudi zato, ker so sami storili včasih kakąne moralne prekrąke. Nemci so bili prizadeti tudi zaradi svojega ravnanja v zvezi z nacistično ideologijo, kar so razodeli po koncu vojne. Na Kitajskem pravijo, da pri njih menda ni PTSD. Mogoče je res tako zaradi ideologizacije. Motivacija za boj, takąna ali drugačna pa je vendar pomembna. V naąi narodnoosvobodilni vojni je bilo vsekakor manj nevroze kot v zavezniąkih armadah. Najbrľ zaradi prostovoljstva in dobre motivacije. Med razpravo navajajo, da med otroci preľivelih starąev s hudimi medvojnimi doľivetji in tistimi, katerih roditelji niso imeli posebnih vojnih travm - ni razlike. Ta ugotovitev pa je verjetno vpraąljiva. Na dvojčkih so opazovali tudi morebitne genetske vplive.

Petra G. H. Aarts iz Nizozemske je govorila o kasnem nastopu PTSD pri starejąih osebah, ki so preľiveli vojno travmo. Simptomi se lahko pojavijo prvič celo pri 60. letih starosti. V ątudiji so se tako pozno prikazali znaki PTSD kar v 5,7 % pregledanih. Vojaki iz Vietnama so pokazali sindrom PTSD v cca 70 %. Spominjanje preteklosti predstavlja sicer kontinuiteto ľivljenja in pomaga k integraciji ega. Villi Butollo iz inątituta za psihologijo v Münchnu ugotavlja pri preľivelih taboriąčnikih in onih s PTSD več telesnih bolezni kot pri ostali populaciji. Motnje nastopajo zaradi izgube svojcev, prestajane separacije, slabe prehrane, nezadostne medicinske pomoči.

Christina Doctare iz ©vedske je v simpoziju o ľeni in vojni govorila o pomoči ľenskam, ki da so skrite ľrtve vojne. Razmiąljala je o taboriąčih in holokavstu. Po koncentracijskih taboriąčih nastopa sindrom, ki se kaľe v utrujenosti, spominskih motnjah, emocionalni labilnosti, disforiji, motnjah spanja, v občutku svoje nezadostnosti. Referentka je bila tudi v Bosni. Pripovedovala je o kriminalnih dejanjih in pomenu mednarodnega sodiąča. Pravi, da je treba individualno pozabljati, ąiriti osebno pozabo, amnezijo, ne pa tudi kolektivne. Takąna naj bi bila najbrľ tudi pot k spravi, torej posamična. Christina Doctare pravi, da bodo otroci posiljenih muslimank seveda muslimani, saj so jih rodile muslimanke. Vendar pa naj ne postanejo takąni, kot je izjavila visoka muslimanska intelektualka: »Otroke posiljenih ľensk bomo vzgajale v islamskem duhu in v sovraątvu do Srbov!« Za mir se je treba zavzemati in boriti.

Po predvajanju filma o povratniku iz Afrike s PTSD, se je zbrala k pogovoru velika skupina, v kateri so dolgo razpravljali predvsem o problemih hrvaąkih veteranov. Hrvaąki udeleľenci so bili aktivni in treba je priznati, da tudi odkriti. Povedali so, da je eden od problemov ľe v tem, da v sploąnem samo telesni ranjenci nekaj veljajo, ne pa tudi duąevno prizadeti. Voditelji menijo, da hrvaąki borci ne morejo dobiti PTSD in imajo zato negativen odnos do teh posledic. Ni dovolj razumevanja za psiholoąko prizadete in tudi psihologi ter psihiatri se o pomembnosti te motnje ne oglaąajo in zavzemajo dovolj. Po letu 1995 se skrb za borce slabąa in ti so nezadovoljni ter prihaja celo do incidentov. Zgodilo se je, da je nekdanji borec s PTSD ustrelil v kavarni sedem ljudi. Pri tej stvari pa ne gre samo za zdravljenje, marveč tudi za priznanje pravic, ki naj pripadajo vsem in ne le telesno ranjenim. Pripadajo naj tudi tistim, ki so »samo« psiholoąko prizadeti. Hrvati imajo klub, ki predstavlja funkcionalno podaljąanje zdravljenih zaradi PTSD (Klub hrvatskih branitelja liječenih od posttravmatskog stresnog poremečaja - Zagreb, Remetinečka 79). Ta klub ima svoj načrt akcije in program za delo. Prizadete s PTSD obravnavajo tudi v centrih, ki pa so skupni s civilisti. Razpravljalci sodijo, da to ni dobro in bi morali ustanoviti posebne vojaąke centre s strokovnjaki. Pri nas smo nekoč postavili sanatorij na ©kofljici, ki naj bi sluľil prvenstveno zdravljenju borcev z nevrotičnimi motnjami in alkoholizmom. Vendar je ąel ta sanatorij kasneje po drugačni poti. Naąi borci z duąevnimi motnjami so vključeni tako kot drugi pacienti v psihiatrično dispanzersko mreľo. Menili smo in ąe vedno menimo, da je tako tudi prav. Sicer pa so bile po zdravstvenih domovih dobro organizirane tudi borčevske ambulante. V zvezi s PTSD opravljajo na hrvaąkem in v Bosni ter Hercegovini posamezne ątudije, ki jih tudi objavljajo. Zveza veteranov hrvaąke domovinske vojne ąteje 132.000 članov. Posebna broąura prikazuje na primer nekatere podatke s področja Bosne, kjer je v tamkająnjem zdruľenju dobrovoljcev in veteranov domovinske vojne včlanjenih 12.500 demobiliziranih vojakov, kar pa predstavlja samo eno tretjino vseh. Pregledali so vzorec 961 posameznikov, kar je blizu 8 %. Pri teh so ugotovili, da jih trpi za zelo izraľenimi simptomi PTSD 30,1 %, kar pomeni, da okrog 3.800 članov zdruľenja potrebuje psiholoąko pomoč. Pri tej raziskavi so uporabili vpraąalnik s 14 izbranimi sploąnimi podatki in t.im. Cross-test s 36 vpraąanji. V tej skupini so aktivno sodelovali tudi strokovnjaki iz drugih drľav. Navajali so nekatere svoje izkuąnje, kako organizirati delo s pacienti, ki trpijo zaradi PTSD. Poudarjali so, da je potrebno prizadete posluąati, se z njimi pogovarjati, voditi dialog. K terapiji priporočajo tudi zdravljenje z igro, slikanjem in biblioterapijo. Pri delu je treba upoątevati splet njihovih notranjih in zunanjih faktorjev ter na drugi strani realnost. Vaľno je obravnavati pacientove emocije, afekt, predstave, razsojo, razum in tudi telesnost. Potrebna je ąe socialna podpora. Podpora pa naj bo brez pretirane zaąčite, protekcije. Pri pacientih pa je treba doseči, da bodo sprejemali podporo brez poniľanja in nebogljenosti. V odnosu mora vladati enakost. Treba je reči, da so tuji strokovnjaki kar preveč poučevali hrvaąke in jim delili nasvete ter trosili besede. V zvezi s tem so izrekli tudi tole misel: »Ne morete preprečiti, da bi vam ptiči ne letali čez glavo, lahko pa jim napravite gnezdo na glavi ...«

Tega dne konference so bili ąe trije simpoziji o dolgoročnih reakcijah bojnih stresov. V svojih razmiąljanjih so tudi menili, da je treba nekdanjega nasprotnika de-demonizirati. O. Ayalon iz Izraela pa je dejala: »Pot k miru začenja znotraj vsakega posameznika«. Na konferenci so prikazali tudi nekaj ątudij na lepakih (posterji). Eden od teh je prikazoval vojno na Hrvaąkem, drugi je govoril o agresivni in amoralni JNA.

Zaključek konference je bil dovolj kratek. Sprejeli so resolucijo in se izrekli proti vojnemu kriminalu in genocidu ter za kaznovanje zločincev. Konferenca je bila v sploąnem dobro in bogato pripravljena ter strokovno na primerni ravni.

	prejąnji članek	naslednji članek