Celjska bolnišnica je tretja največja bolnišnica v Sloveniji. Ob mnogih stiskah in zapletljajih v preteklih destletjih se je vsemu navkljub neprestano razvijala. Z obnavljanjem, dozidavami, reorganizacijami, boljšo opremljenostjo in z ustreznimi kadri je postala sodobna bolnišnica, ki nima ekonomstih težav in ima ambiciozne strokovne programe. Ponekod že dosegajo del kriterijev, ki so potrebni za razvoj v klinične oddelke.

Sredi lanskega leta je pričel z delom novi oddelek za intenzivno interno medicino v Splošni bolnišnici Celje. Nekaj kasneje je pričela z delom tudi enota za intenzivno terapijo kirurških bolnikov. Pomembni idejni snovalec in vodja tega projekta je bil sedanji predstojnik oddelka za intenzivno interno medicino, prim. mag. Gorazd Voga dr. med., specialist internist.

Več kot petnajst let je minilo od prvih zamisli sodobnega oddelka za intenzivno interno medicino v Celju. Na temelju sodobnih izhodišč, ki jih je takrat razvijal prof. dr Matija Horvat, je mladi celjski internist Gorazd Voga oblikovanje takega oddelka vzel za svojo nalogo. Uresničil jo je in nanjo je danes upravičeno ponosen.

Oddelek deluje že devet mesecev. Da bi bralcem Izide predstavili načrtovanje, nastajanje in delovanje, smo prosili primarija Vogo za razgovor. Z njim se je pogovarjal France Urlep.

Leta 1992 in 1993, nekako leto pred resničnim začetkom del, ste bili član delovne skupine evropskega združenja za intenzivno medicino, ki je izdelala predlog za standarde v oddelkih intenzivne medicine. Predlog je bil sprejet in je sedaj uradni dokument združenja. Vendar ste se z načrtovanjem oddelka ukvarjali že vsaj deset let pred tem. Zaradi pomanjkanja denarja pa so za lepim pročeljem nove bolnišnice več let samevali veliki prazni prostori.

V bistvu je bila sreča, da se je z izgradnjo oddelka čakalo 14 let. Leta 1984 je bil v prostorih, ki ga zasedata danes oddelek za intenzivno internistično medicino in enota za intenzivno terapijo kirurških bolnikov, zamišljen tudi oddelek za dializo.Takrat so mislili, da sodijo tiste dejavnosti, ki uporabljajo visoko tehnologijo, skupaj. Vendar dializa, predvsem kot zunanja dejavnost, ne sodi v iste prostore kot operacijski blok in intenzivna terapija.

V letih 1991/92 se je oblikovalo nekaj izhodišč ki so privedla do izgradnje takega oddelka za intenzivno medicino, kot ga imamo danes. Oddelek naj bi zadostoval za potrebe nekaj desetletij. Intenzivni oddelki v bolnišnicah zasedajo 1% - 5% bolniških postelj. Od več kot 800 bolniških postelj, kolikor jih ima celjska bolnišnica, predstavlja 22 postelj 2,5%. V višje razvitih deželah se predvideva na intenzivnih oddelkih ena postelja na 10.000 prebivalcev, kar je sedaj zagotovljeno tudi na celjskem gravitacijskem območju.

Obveljala je težnja, da naj bi oddelek deloval čimbolj avtohtono in danes vozijo bolnike iz oddelka le za posamezne specialne diagnostične preiskave kot so RT in angiografije, medtem ko vse ostale, vključno z manjšimi kirurškimi posegi, opravljajo v intenzivni enoti. To v bistvu pomeni bistveno večjo varnost bolnikov, saj predstavlja pri njih transport najbolj kritično obdobje. Tudi če odmislimo možnosti prenosa okužbe, je takrat ob bolniku manj zdravnikov in sester, zdravljenje je neustrezno, zmanjša se nadzor. Zaradi tega se je potrebno takim razmeram čimbolj izogibati. V intervencijski sobi, kjer bolnika tudi sprejmemo, lahko diaskopiramo, tam lahko bolnika anestezirajo in opravijo manjše kirurške posege, kot so traheotomije, vstavljanje sond za meritev intrakranialnega tlaka in elektrod za začasno srčno elektro stimulacijo. Ta soba, ki leži ob vhodu in jo hkrati uporabljata oba oddelka, pomaga, da se mir in red na oddelkih ne ruši.

Zagotoviti je bilo potrebno dovolj prostora, tako okoli bolnikov, kot na strani izvajalcev. V bolnišnicah, kjer so nastajali intenzivni oddelki s prezidavami in adaptacijami, ima osebje večkrat svoje prostore v kleteh ali po drugih delih bolnišnice, kar pomeni odhajanje iz oddelka. Skoraj povsod so skladišča odročna in premajhna. Oddelki za intenzivno medicino potrebujejo veliko materiala, ki mora biti vselej pri roki. Običajno so na takih oddelkih tudi premajhni spremljajoči prostori kot so pisarne, sobe za zdravnike, medicinske sestre, sobe za dežurne in seminarske sobe. V Celju imata te prostore skupne oddelek za internistično intenzivno medicino in enota za intenzivno terapijo kirurških bolnikov.

Pri nas nismo imeli nikakršnih standardov za graditev in opremljanje takih oddelkov. Moje članstvo v delovni skupini evropskega združenja za intenzivno medicino je bilo izredno koristno. Evropski standardi pa so bili temelj za prostorsko načrtovanje celjskega oddelka in za programiranje celotne opreme. Ker se je naš oddelek načrtoval ravno v času mojega članstva v tej komisiji, lahko trdim, da je bil ta načrt večkrat pretehtan v mednarodnem avditoriju.

Bi lahko razložili nekatere temeljne zamisli o prostorskem in organizacijskem oblikovanju oddelka?

Ker je prostorska razporeditev na intenzivnih oddelkih zelo pomembna smo se držali nekaterih osnovnih načel.

Prvo je bilo, da zagotovimo dovolj prostora okoli bolnika. Če delimo 1500 m2, kolikor jih ima oddelek, z 22 posteljami, dobimo 68 m2 bruto prostora na bolnika, kar je nekako 30 m2 neto prostora na posteljo. To so za Slovenijo zadostne, vendar ne razkošne razmere.

Drugo načelo je bilo, da oblikujemo dve popolnoma enaki enoti, v zrcalni sliki, eno za internistično intenzivno medicino, drugo za intenzivno medicino kirurških bolnikov.

Tretje načelo je bilo, da zagotovimo vsem prostorom, kjer so bolniki, dnevno svetlobo. Tako lahko bolniki ohranjajo osnovni ritem dan - noč, kar je na intenzivnih oddelkih zaradi neprekinjenega dela ob bolnikih, včasih težko zagotoviti. Seveda je zaradi tega večina ostalih prostorov osvetljena le z umetno svetlobo.

Četrto načelo je bilo, da je s centralnega nadzornega mesta možen neposreden vizualni kontakt z vsakim bolnikom. To je bilo relativno težko. Šli smo na razporeditev postelj v obliki sistema U, tako da so stene med sobami steklene in omogočajo vidnost nad 110 cm višine.

Vprašanje izolacije bolnikov na takih oddelkih rešujemo na več načinov. Lahko gre za načelo velike sobe, kjer je prostor predeljen z zavesami ali za sistem boksov. Eno in drugo ima svoje prednosti in slabosti. Svoje peto načelo smo oblikovali drugače. Tako na internistični kot na kirurški enoti imamo po dve izolacijski sobi s po eno posteljo in predprostorom. Štiri take sobe v celjski bolnišnici zadostujejo. Razen tega ima vsaka enota še dve dvoposteljni sobi in eno s tremi posteljami. To nam omogoča, da kar zadovoljivo ločimo bolnike po boleznih, prizadetosti in kužnosti.

Komunikacije na oddelku ste gotovo skrbno načrtovali?

Da, to je bilo zelo pomembno. Oddelek naj bi bil iz higienskih in bakterioloških razlogov čim manj dosegljiv zunanjim vplivom. Oba oddelka imata skupen vhod za paciente, za katerim se pot razdeli na internistični in kirurški oddelek. Drug skupen vhod je namenjen osebju, ki gre še skozi higienski filter. Skozi ta vhod se dostavlja tudi perilo, potrošni material in hrana. Tretji vhod je namenjen obiskovalcem. Za umazano posodo, perilo in druge odpadke je namenjen poseben izhod.

Bolnika pripeljejo z reševalnim vozilom na urgentni oddelek, ki je pod oddelkom za intenzivno medicino, tako da je prevoz z k nam dvigalom. V tem nadstropju je tudi operacijski blok. Oddelek je v neposrednem stiku tudi z urgentnim laboratorijem, tako da se material oddaja skozi posebno lino, kar bistveno zmanjša poti. Tudi zunanje preiskave se opravljajo blizu. Le en trakt loči oddelek od RT preiskav in angiologije. Endoskopske preiskave se v veliki meri opravljajo na oddelku. Bronhoskopija spada med rutinska opravila, ki jih opravljajo tukajšnji zdravniki. Gastroenterološke preiskave opravljajo zdravniki glede na potrebe, bodisi tukaj, bodisi v endoskopskem centru.

Vsak oddelek ima dve coni. V prvi se lahko giblje osebje samo z zaščitnimi oblačili, v drugi pa hodijo ljudje v civilnih oblačilih. Na ta način se zagotavlja čist, ne pa kirurško sterilen režim, za kar ni potrebe. Vsi konziliarni zdravniki, obiskovalci in drugo osebje lahko pridejo do prostorov v drugi coni v civilnih oblekah, zaščitna oblačila pa si nadenejo ,ko vstopijo v prvo cono. Oddelek je popolnoma klimatiziran.

Določena načela so vas vodila tudi pri načrtovanju opreme?

Da, tudi pri izbiri opreme smo se držali določenih načel. Oprema mora biti enotna na obeh oddelkih in zamenljiva. Mora pa biti tako sodobna, da je možna nadgraditev. Na obeh oddelkih uporabljamo enake monitorje, respiratorje, enake infuzijske črpalke in perfuzorje. To omogoča cenejše nabave, enoten servis, in boljšo izurjenost osebja pri delu z aparaturami. Ker vemo, da si ne moremo privoščiti zelo dragih stvari, smo izbrali univerzalne. Vsak monitor je tudi transportni. Pri premeščanju potuje bolnik s svojim monitorjem. To pomeni, da potrebujemo manj monitorjev in ohranjamo enak način monitoriranja med transportom, kot je bil na oddelku. Isto velja tudi za infuzijske črpalke, perfuzorje in respiratorje.

Na oddelku imamo aparat za rentgensko diaskopijo, ki omogoča uvajanje elektrod in korekcijio katetrov. Imamo tudi večnamenski ultrazvok za kompletno diagnostiko, ki je v intenzivni medicini nepogrešljiv. Pomembno je, da je ta diagnostika na voljo takoj, ob bolnikovi postelji in da bolnika ni potrebno premeščati. Oba aparata sta namenjena intenzivnemu in kirurškemu oddelku.

Izbira aparatov in dobaviteljev gotovo ni bila lahka stvar?

Izbira je bila zares težavna. Prvič zato, ker smo pri izbiri mi predstavljali strokovni del, država pa finančni in drugič zato, ker naj bi dobavitelj ponudil samo vso opremo hkrati. Prvi razpis ni uspel, ker je bila ponujena neustrezna oprema. Pri drugem razpisu so bile naše zahteve o izboru opreme upoštevane v znatno večji meri. Opredelili smo se sprva za dve oziroma tri blagovne znamke, ki bi lahko prišle v poštev. Kot najustreznejšo smo končno izbrali Siemens. Z dosedanjimi izkušnjami smo zadovoljni. Uvrščeni smo kot v njihov referenčni center, kar nam daje določene prednosti pri sevisiranju in obnavljanju opreme. V tem času imamo že drugo softversko verzijo, ki so jo umestili takoj, ko je izšla. Že iz prestižnih razlogov so zainteresirani, da delujejo njihovi aparati kar najbolj učinkovito. Z nabavo njihove celotne opreme smo seveda dosegli tudi ugodnejšo ceno.

 
Osebje je dobro izurjeno in predano svojemu delu.

Ob nabavi opreme smo opravili tako zdravniki kot sestre tečaje za delo s sistemom, kjer smo stopenjsko osvajali potrebno znanje in izurjenost. Danes upravljanje sistema ne predstavlja nikakršnih težav. Za osnovne servisne in vzdrževalne postopke, predvsem pa za diagnostiko napak, so bili naši ljudje usposobljeni v Siemensu. Ker deluje oprema 24 ur na dan je dostopnost do servisa, hitrost in solidnost uslug, vsaj toliko pomembna kot kakovost opreme. Ob večjih napakah kliče naš seviser dobro založen Siemensov servis, ki je v Sloveniji in mu poroča, kaj je narobe. Na ta način se občutno zmanjša čas, potreben za odpravo napake, mi pa se vselej pogovarjamo samo z enim človekom. V dosedanjem obratovanju se nam je to pripetilo samo enkrat.

Sedaj bi bilo gotovo zanimivo vedeti kako te naprave delujejo?

Že v začetku sem povedal, da je z vsakim bolnikom možen neposreden vizualni stik. V centralni postaji je za vsakega pacienta na monitorju prikazan trenutni položaj vseh vitalnih funkcij, te pa se lahko pregledajo tudi za preteklih 24 ur, ki jih dobimo bodisi v tabelah, bodisi v grafičnem prikazu. Monitorji ob bolnikih omogočajo vse vrste invazivnega in neinvazivnega monitoriranja, ki ga prilagodimo glede na potrebe bolnika.

Diaskopski aparat in aparat za ultrazvočne preiskave uporabljata oba oddelka. Sta premična in omogočata delo ob bolnikovi postelji. Brez teh aparatov si dela na oddelku skoraj ne moremo zamisliti. Oba oddelka imata tudi skupni dializni aparat, za dializo, ki omogoča vse hemodializne operacije na oddelku. Za kontinuirano veno vensko hemofiltracijo imamo na voljo dva aparata.

Ob bolnikih na obeh oddelkih in ob delu z aparati je nepogrešljiva dobra izurjenost delovnih skupin. Ste zadovoljni z zasedbo delovnih mest?

Na oddelku za intenzivno interno medicino dela po normativu 6 zdravnikov, ki se izmenjujejo glede na potrebe. Trenutno so tu 4 specialisti, dva specializanta sta zaradi kroženja pretežno odsotna. 10 dni dežurstev pokrijejo vsak mesec zdravniki, ki so prej delali na oddelku, sedaj pa delajo drugje. Ostala dežurstva prevzemajo tukajšnji zdravniki. Dva do trikrat na mesec delajo oddelčni zdravniki tudi zunaj, kot zdravniki v ambulantah ali kot zdravniki, ki obvladajo funkcionalno diagnostiko. To se sklada z doktrino, da lahko zdravniki v primerih izgorelosti, ki se na takih oddelkih pojavljajo pogosteje kot drugje, prevzamejo delo usposobljenih internistov na drugih področjih.

Po osmih mesecih dela na oddelku za intenzivno terapijo smo zaposleni zadovoljni. Moram reči, da me je bilo v začetku strah, kajti načrtovanje na papirju je eno, ko se vseliš, je to nekaj drugega, a šele ko se vsi privadijo prostorom in napravam, ko se prilagodijo spremenjenim razmeram, steče delo tako, kot mora. Motiviranost vseh zaposlenih je bila ves čas velika, res pa je, da je medicinskih sester premalo in da so preobremenjene. Delo in nadzor na oddelku intenzivne terapije sloni v največji meri na sestrah. Prav bi bilo, da bi se jim to poznalo občutneje tudi pri plačah.

Delo na takem oddelku zdravnika kar samo po sebi sili v raziskovanje. Revija Chest, ki jo izdaja združenje ameriških zdravnikov za bolezni prsnih organov je objavila koncem lanskega leta raziskovalno poročilo z vašega oddelka. Z ultrazvočnim pregledom srca iz požiralnika je mogoče hitro in natančno dokazati masivno pljučno embolijo, uvesti pravočasno terapijo in povečati možnost preživetja. Nosilca študije sta bila z dr. Bojanom Krivcem. Študija se je zdela uredništvu tako pomembna, da so jo napovedali celo na naslovnici revije

Ta preiskava je znana v svetu že več kot desetletje in jo v Celju uporabljamo od leta 1993. Idejni nosilec študije je dr. Bojan Krivec. Gre za to, da pri hudo prizadetih bolnikih, ki so šokirani in ne morejo sodelovati pri pregledu z običajno zunanjo ultrazvočno preiskavo, ne moremo dobiti dobre slike in zaradi tega tudi ne moremo postaviti hitre in natančne diagnoze.Težavam se izognemo tako, da pregled opravimo nemoteno s sondo skozi požiralnik To je le ena od metod za oceno sprememb na srcu in velikih žilah, vendar omogoča pri šokiranih bolnikih hitro in natančno diagnozo. Na temelju naših raziskav se je pokazalo, da je zlasti uspešna pri tistih, ki imajo strdek v pljučni arteriji. Doslej smo v 92% vseh pljučnih embolij s spremljajočim šokom dokazali prisotnost centralno ležečih strdkov. S takojšnjo terapijo smo jih uspeli raztopiti do te mere, da življenje ni bilo več ogroženo.

Pri tako odgovornem delu je bilo potrebno smotrno urediti tudi režim obiskov?

Obiske na oddelku smo kmalu po začetku obratovanja liberalizirali. Uvideli smo, da je trajanje obiska 15 minut med 16. in 17. uro in samo ob določenih dnevih sila nehumano. Ljudje so se prerivali ob vhodu, kasneje pa je prihajalo zaradi strogih pravil do neljubih zapletov. Sedaj smo čas za obiske razpotegnili od 13. do 17. Obiski trajajo do 20 minut, naenkrat pa sta pri bolniku lahko dva obiskovalca, vendar se tega ne držimo dosledno. Pri bolnikih, ki se po dolgotrajni intenzivni terapiji znova privajajo na življenje omogočamo in celo želimo, da so obiskovalci čim dlje z bolnikom. Tak režim nam omogoča namestitev bolnikov po sobah; v času obiska pri enem pacientu se opravlja delo v drugih sobah. Po dogovoru so možni obiski kadarkoli, ker se zavedamo, da se življenje na oddelku za marsikoga lahko tu tudi konča.

Gotovo so velike razlike v primerjavi z delom na starem oddelku? Tudi selitev je bila gotovo poseben izziv?

Zares je veliko razlik. Prej je bil oddelek prehoden, sedaj je zaprt. Standard bolnikov je neprimerno višji, varnost pri delu je večja, možnosti za obiske so boljše, večje so diagnostične in terapevtske zmogljivosti.

Selili smo se ob koncu julija preteklega leta. Dela pri bolnikih ni bilo mogoče prekiniti. Selitev je trajala 3 ure. Med tem časom sta bila dva sprejema in pri enem od bolnikov je bilo potreba vstaviti srčni spodbujevalec. Aktivirali smo dve popolni ekipi, nekaj ljudi pa je bilo v rezervi. Ena je bila na starem, druga na novem oddelku, posebna ekipa je reševala nove primere.Vse je potekalo brez zapletov in že po dveh urah je delo na novem oddelku teklo normalno naprej.

Po vsem kar ste dosegli v zadnjih letih, ob načrtih, ki jih imate in glede na pogoje v kakršnih delate sem prepričan, da bo Oddelek za intenzivno interno medicino v Celju dosegal odlične strokovne rezultate. Prav bi bilo, da bi jih spoznali tudi drugje po državi.

Gospod primarij, prav lepa hvala za pogovor.

	prejšnji članek	naslednji članek