Uvod

Predlagatelj očitno želi spremeniti in posodobiti invalidsko zavarovanje, vendar so nekateri predlagani ukrepi preveč formalistični, saj niso strokovno podprti in zato ni pričakovati pomembnejših vsebinskih sprememb. Zdi se, da bo imela reforma invalidskega zavarovanja enake spodrsljaje kot Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki sicer v svojem prvem delu formalno posega na celotno področje zdravstva, hkrati (v drugem delu: zdravstveno zavarovanje) pa enostavno pozablja na problematiko zdravstvenega varstva pri delu. Posledice take zakonodaje so deloma že vidne kot npr. porast začasne odsotnosti z dela zaradi bolezni, naraščanje trajne nezmožnosti za delo in drugo. Povsem jasno je, da bo reforma invalidskega zavarovanja morala upoštevati sedanje stanje razvitosti varnosti in zdravja pri delu in stimulirati ta razvoj, neposredno in s pomočjo zakonodaje o varnosti in zdravju pri delu ob sodelovanju ministrstva za zdravstvo.

Z mojim prispevkom želim vzpodbuditi širšo strokovno javnost, da s svojimi predlogi aktivno poseže v oblikovanje reforme invalidskega zavarovanja.

Predstavitev izhodišč in predlogov reforme

1. Posebna prispevna stopnja za invalidsko zavarovanje

Invalidsko zavarovanje naj bi delovalo kot samostojna panoga socialnega zavarovanja ob pokojninskem zavarovanju. Uvedena bi bila posebna prispevna stopnja "za splošno invalidsko zavarovanje", v katero bi prispevke plačevali zavarovanci in delodajalci, v določenih primerih pa se na to področje vključuje tudi država. 



2. Organizacija invalidskega zavarovanja

Predlagatelj dopušča možnost, da se ustanovi poseben sklad obveznega zavarovanja, ki bi kasneje lahko prevzel tudi obvezno zdravstveno zavarovanje za poškodbe pri delu in poklicne bolezni. V ta namen bi lahko ustanovil posebno institucijo, vendar predlagatelj meni, da bi ta sklad upravljal dosedanji nosilec ZPIZ. Torej en nosilec za: obvezno pokojninsko zavarovanje, družinsko zavarovanje, splošno invalidsko zavarovanje in invalidsko zavarovanje za primer poškodb pri delu in poklicnih bolezni. 



3. "Profesionalna tveganja" in "splošna zavarovalna tveganja"

Predlagatelj v invalidskem zavarovanju ločuje dvoje tveganj, tako imenovane "profesionalne rizike" in "neprofesionalne rizike - splošne zavarovalne rizike". Med profesionalna tveganja uvršča poškodbe pri delu in poklicne bolezni, med splošna zavarovalna tveganja pa bolezni in poškodbe izven dela. 



4. Financiranje novega invalidskega zavarovanja

Financiranje invalidskega zavarovanja se v primerjavi z dosedanjim zavarovanjem (splošno prispevna stopnja za vse pokojninsko in invalidsko zavarovanje s prispevki zavarovancev, delodajalcev ter dokladami države) spremeni tako, da se ločijo zavarovalna tveganja za pokojninsko zavarovanje in tveganja, ki sodijo v invalidsko zavarovanje. Znotraj splošnega invalidskega zavarovanja, ki ga financirajo zavarovanci in delodajalci, ločijo profesionalna tveganja in neprofesionalna tveganja. Delodajalci v svojem imenu in za svoj račun kot izključni zavezanci vplačujejo prispevke za profesionalne rizike, zavarovanci pa naj bi po tem predlogu zagotavljali prispevke za neprofesionalne rizike. Višina delodajalčevega prispevka naj bo odvisna od zagotavljanja varnega in zdravega dela, to pa je opredeljeno z obolevnostjo, poškodbami pri delu, poklicnimi boleznimi ter invalidnostmi.

Invalidsko zavarovanje predvideva tudi posebno prispevno stopnjo za dodatna tveganja, kot so: telesna okvara (če ni vezana na profesionalna tveganja) in dodatek za pomoč in postrežbo, ki jo prejemajo večinoma opravilno težje prizadeti upokojenci. Za ta dodatna tveganja iz invalidskega zavarovanja se lahko uvede posebna prispevna stopnja (aktivni zavarovanci in upokojeni) ali pa ta tveganja pokriva država (socialno zdravstvena pravica vseh državljanov). 



5. Redefinicija invalidnosti

Uvaja se pojem tako imenovane absolutne definicije invalidnosti, ki upošteva splošno poklicno zmožnost zavarovanca, ki v dosedanjem sistemu invalidsko-pokojninskega zavarovanja ni bila uporabljena. Ta definicija invalidnosti naj bi po mnenju predlagatelja omogočila, da bo zavarovalno tveganje manj subjektivno, torej manj pod vplivom delodajalca in bolj pod vplivom nosilca zavarovanja. Na redefinicijo invalidnosti so vezani tudi vsi ostali pojmi splošne nezmožnosti, poklicne nezmožnosti za delo, zmanjšane zmožnosti in omejene zmožnosti za delo ter vzroki za nastanek invalidnosti, ki so lahko, kot že rečeno, neprofesionalni in profesionalni.

Na te spremembe je vezana tudi delna sprememba obsega odmere pravic, ki nastanejo pri invalidnosti. Uveden je enoten sistem denarnih nadomestil, v katerem predstavlja osnovo za odmero zavarovančeva pokojninska osnova in ne več plača zavarovanca na drugem delu. 



6. Poklicna rehabilitacija

Poklicna rehabilitacija ni več izbirna pravica, temveč se pojavlja kot obvezna (temeljna pravica iz invalidskega zavarovanja) pravica za mlajše delovne invalide. V primeru poklicne nezmožnosti ali omejene zmožnosti, nastale zaradi poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, zagotovi poklicno rehabilitacijo in ustrezno delo delodajalec, stroške usposabljanja in nadomestilo pa povrne invalidsko zavarovanje. Če je to stanje posledica nepoklicnih tveganj, te pravice zagotavlja invalidsko zavarovanje v sodelovanju z zavodom za zaposlovanje. V tem primeru ni jasno opredeljeno, kdo zagotovi "delovno mesto". 



7. Delovno-pravna in socialna zakonodaja

Predlagatelj ugotavlja, da je temeljni pogoj za vzpostavitev novega sistema zavarovanja ureditev delovno-pravne zakonodaje, področje zaposlovanja in zagotavljanja varnosti in zdravja pri delu.
 

8. Sprememba veljavne zakonodaje

Predlogi za spremembo veljavne zakonodaje zajemajo nekatere ukrepe, ki jih je predlagatelj nakazal že v predlogih novega invalidskega zavarovanja. Te spremembe naj bi med drugim po mnenju predlagatelja lajšale prehod na nov sistem invalidskega zavarovanja.

Razprava in predlogi

Splošni del razprave in predlogov

Ker bi bilo predstavljanje celotnega omenjenega področja preobsežno, bom v nadaljnji razpravi opozoril le na nekatere probleme, ki v predstavljeni reformi invalidskega zavarovanja niso bili dovolj upoštevani. Glede na sedanje stanje varnosti in zdravja pri delu v novih pogojih liberalizacije gospodarstva je nujno čimprej sprejeti Zakon o varnosti in zdravju pri delu in reformirati Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (njegov drugi del: zdravstveno zavarovanje). Podrobnejša stališča o reaktivaciji medicine dela na primarni ravni so bila predstavljena že leta 1995 (Zdravniška zbornica Slovenije, Medicina dela - danes), zato o tem ne bom podrobno razpravljal, povzemam le osnovno ugotovitev: zdravstveno zavarovanje bo moralo zagotoviti financiranje vsaj tistega dela programa medicine dela, ki se je izvajal pred sprejetem Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Pri tem moram omeniti zanimivo ugotovitev, da se v ZDA ogrevajo za reformiranje vloge medicine dela na primarni ravni, kajti ugotovili so, (Sparks in Feldstein 1997) da medicina dela znotraj primarnega zdravstvenega varstva (ob primerni organizaciji) omogoča dostopnejše, uspešnejše in cenejše zdravstveno varstvo.

Pri varovanju osnovnega zdravstvenega varstva še vedno velja osnovno načelo, da mora "zdravstveno varstvo delavcev zajeti celoten odnos med delom in polnim zdravjem človeka in vzpostaviti pozitivno ravnotežje med delom in zdravjem" (SZO 1973). Različne raziskave zadnjih 30 let opozarjajo na tako imenovane "bolezni, povezane z delom" (SZO 1985), ki poleg poklicnih bolezni in poškodb pri delu povzročajo največji delež odsotnosti z dela prav zaradi zahtev obremenitev in škodljivosti pri delu. Kratek pregled značilnosti vzrokov ter obravnave "bolezni, povezanih z delom" je predstavljen v Prilogi 1. Eden od tipičnih primerov bolezni, povezanih z delom, ki povzročajo veliko izgubo delovnih dni in velike stroške so "obolenja križa". Med najpogostejšimi znanimi vzroki za nastanek teh obolenj so dviganje, prenašanje bremen, pripogibanje, porivanje, vlačenje, nošenje bremen, prisilna drža, vibracije, dolgotrajno sedenje in drugo. V ZDA so ocenili, da stroški zaradi obolenja križa, katerih večji del predstavljajo bolezni, povezane z delom, znašajo več kot 11 biljonov dolarjev (nadomestila delavcem), pri tem niso šteti indirektni stroški, kot so zmanjšanje produktivnosti in uvajanje novih delavcev. Ocenjujejo, da celotno breme družbe znaša letno od 75 do 100 biljonov dolarjev (Dempsey in sod. 1997, Hashemi in sod. 1997). Za Američane in druge narode je to očitno tako velik problem, da se z njim poglobljeno ukvarjajo.

Predlog reforme invalidskega zavarovanja pa problematike teh "bolezni, povezanih z delom", ne pozna in med poklicna tveganja uvršča le poklicne bolezni in poškodbe pri delu, ki se kot vzrok za nastanek invalidnosti pojavljajo v RS v 5 %. Tudi zdravstveno zavarovanje (ZZZS) o boleznih, povezanih z delom, očitno ne razmišlja, zato se z njimi nihče ne ukvarja.

Usmerjena razprava in predlogi
Razprava in predlogi se nanašajo na vsebino, ki je bila predstavljena v točkah od 1 do 8 v predhodnem poglavju.

Organizacija invalidskega zavarovanja 
(Razprava in predlogi k tč. 1 in 2)

Tako samostojno oblikovano invalidsko zavarovanje v posebni instituciji bo lahko uspešno delovalo le, če bo pri vodenju take institucije upoštevan transdisciplinaren pristop.

Pričakujemo, da bodo v reformi invalidskega zavarovanja podane tudi osnovne usmeritve za vsebinsko prenovo in reorganizacije delovanja izvedenskih organov (IK). Vodila za reorganizacijo naj bi bile predvsem strokovne vsebine, ne pa izključno upravne odločitve.

Poklicna in nepoklicna tveganja v invalidskem zavarovanju 
(Razprava in predlogi k tč. 3 in 4)

Na osnovi strokovnih stališč medicine dela uvrščamo med profesionalna tveganja poleg poškodb pri delu in poklicnih bolezni tudi tako imenovane "bolezni, povezane z delom". Če nekoliko podrobneje pregledamo vzroke za nastanek invalidnosti v Sloveniji, vidimo, da so poškodbe pri delu (v zadnjih petih letih) na nivoju 3 %, poklicne bolezni pa se gibljejo od 1,1 do 2 %. Pretežni del vzrokov za nastanek invalidnosti tvorijo bolezni (nad 90 %), v zadnjih letih pa je opazen tudi porast poškodb izven dela (od 1 % v letu 1993 na 5 % v letu 1996). Med boleznimi se kot vzrok invalidnosti pojavljajo na prvem mestu bolezni gibal, sledijo bolezni srca ter ožilja in psihične motnje. SZO je že leta 1985 opozorila na "bolezni, povezane z delom", med katere sodijo prav te tri omenjene skupine obolenj, ki so pri nas najpogostejši vzrok nastanka invalidnosti. Po moji oceni je skupni delež bolezni, povezanih z delom, glede na zgoraj omenjene skupine bolezni, med 30 in 40 %. Delovni pogoji oziroma zahteve, obremenitve in škodljivosti pri delu, so eden od pomembnejših pogojev za pojavljanje bolezni, povezanih z delom. Ob poznavanju teh dejstev je s strokovnega vidika povsem razumljivo, da bo potrebno pojem profesionalnih tveganj dopolniti in v sedanja poklicna tveganja vključiti poleg poškodb pri delu in poklicnih bolezni tudi bolezni, povezane z delom. Višina delodajalčevega prispevka bo odvisna od zagotavljanja varnega in zdravega dela, ki bo opredeljeno z odsotnostjo z dela, zaradi bolezni, poškodb pri delu in poklicnih bolezni (bolniški stalež), fluktuacije ter invalidnosti zaradi poškodb pri delu poklicnih bolezni in bolezni, povezanih z delom (ne pa invalidnosti zaradi drugih vzrokov).

Redefinicija invalidnosti 
(Razprava in predlogi k tč. 5)

Dosedanja zakonodaja invalidskega zavarovanja je predvsem zaradi pomanjkljivih podzakonskih predpisov omogočila, da je bilo delovno mesto izključna domena delodajalca. Objektivizacija zahtev, obremenitev in škodljivosti pri delu je bila prepuščena dobri volji delodajalca, saj v ta proces ni bila vključena medicina dela. Očitno je, da bo v reformi invalidskega zavarovanja potrebno dopolniti in sprejeti dodatne ukrepe, ki bodo zagotovili, da se v postopku ocene delovne zmožnosti pridobi objektivne podatke o delu zavarovanca oziroma "o svojem poklicu". Podatke o zahtevah, obremenitvah in škodljivostih svojega poklica naj bi, podobno kot doslej, zagotovili delodajalci, vendar pa ob rednem sodelovanju s pooblaščenim specialistom medicine dela.

Torej, ustvariti moramo take pogoje za delo v invalidskih komisijah, da "ocena delovne zmožnosti" ne bo podana le na osnovi "klinične ocene", temveč bo enakovredno slonela tudi na podatkih o zahtevah, obremenitvah in škodljivostih pri delu oziroma v poklicu. To pa bo seveda možno, če bomo zagotovili, da bodo v postopkih IK uporabljena strokovna načela medicine dela, in da bo v njih sodeloval specialist medicine dela.

Poklicna rehabilitacija 
(Razprava in predlogi k tč. 6)

Pri tem v predlogih ni povsem jasno opredeljeno, kdo bo zagotovil delovno mesto po končani poklicni rehabilitaciji, v primeru, ko je nezmožnost za delo ali zmanjšana zmožnost za delo posledica nepoklicnih tveganj (poškodba izven dela in bolezni).

Delovno pravna in socialna zakonodaja 
(Razprava in predlogi k tč. 7)

Predlogi za spremembo veljavne zakonodaje 
(Razprava in predlogi k tč. 8)

Povzetek glavnih predlogov

1. Invalidsko zavarovanje naj bo organizirano kot samostojna panoga socialnega zavarovanja s svojim skladom v posebni instituciji, ločeno od pokojninskega zavarovanja.
2. Za financiranje invalidskega zavarovanja naj bosta uvedeni prispevni stopnji za poklicna tveganja in nepoklicna - splošna tveganja, v katero naj prispevajo sredstva delodajalci in zavarovanci.
3. Pojem poklicnega tveganja naj se razširi tudi na "bolezni, povezane z delom". Ta tveganja bodo tako obsegala poškodbe pri delu, poklicne bolezni in bolezni, povezane z delom.
4. Redefinicija invalidnosti ustreza sodobnim trendom na področju invalidskega zavarovanja. Ob sprejetju te definicije so potrebne tudi druge spremembe zakonodaje invalidskega zavarovanja, ki naj bi omogočale, da nova definicija invalidnosti zaživi in pomeni to, kar predlagatelj v bistvu želi.
5. Reforma invalidskega zavarovanja naj poda usmeritve za vsebinsko in organizacijsko prenovo izvedenskih organov.
6. Poklicna rehabilitacija naj postane temeljna pravica. Zato bo potrebno v procesu ocene delovne zmožnosti poglobiti sodelovanje s centri za poklicno rehabilitacijo in vzpostaviti neposredno sodelovanje s strokovnimi službami zavodov za zaposlovanje.
7. Sprememba delovne-pravne in socialne zakonodaje, sprejem Zakona o varnosti in zdravju pri delu, dopolnitev Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, so zelo pomembni pogoji za razvoj invalidskega zavarovanja, zato jih je nujno podpreti.
8. Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve naj bi že v prehodnem obdobju omogočilo izvedbo reorganizacije izvedenskih organov, proučevanje in pripravo programa za spremljanje bolezni povezanih z delom in spremembo statistične obdelave invalidizacije.

---

Literatura:

Hashemi Lobat, Webster Barbara S, Clancy Edward A., Volinn Ernest. Length of Disability and Cost of Workers' Compensation Low Back Pain Claims. JOEM - Volumne 39, Number 10, 1997:937-945.

Sparks Patricia J., Feldstein Adrianne. Teh Success of teh Washington Department of Labor and Industries Managed Care Pilot Project: Teh Occupational Medicine-Based Delivery Model. JOEM - Volumne 39, Number 11, 1997:1068-1073.

Zdravniška zbornica Slovenije. Izredna publikacija revije ISIS. Medicina dela - danes 1995.

World Health Organizitation. Identification and Control of Work-Related Diseases. Report of a WHO Expert Committes. Technical Report Series No 714, Geneva 1985.
 

---

Priloga 1 
Bolezni, povezane z delom
Povzetek osnovnih pojmov, značilnosti, dejavnikov, postopkov in proučevanja bolezni povezanih z delom.

Odnos, delo, zdravje in bolezen

• Kadar je delo popolnoma prilagojeno človekovim zmogljivostim, zmožnostim in ciljem in so tveganja pri delu pod nadzorstvom, tedaj delo krepi telesno in duševno zdravje.
• Kadar fizikalne, kemične in biološke škodljivosti in obremenitve prekoračujejo mejne vrednosti in obremenjenost, so le-te vzrok za pojavljanje poklicnih bolezni.
• Delo in delovno okolje lahko skupno z drugimi dejavniki tveganja vplivata na pojavljanje bolezni, ki imajo multiplo etiologijo in jih imenujemo "bolezni povezane z delom" (SZO 1985).
• Druga "splošna" obolenja delavcev se pod vplivom škodljivosti in obremenitev pri delu lahko poslabšajo.

Značilnosti poklicnih bolezni in bolezni, povezanih z delom

• Za poklicne bolezni je značilna neposredna vzročna povezanost med tveganjem in boleznijo; dominantni - esencialni faktorji so v delovnem okolju oziroma pri delu.
• Poklicne bolezni, glede na definicijo, prizadenejo delavce, ki so izpostavljeni specifičnim škodljivostim in obremenitvam pri delu.
• Za bolezni, povezane z delom, je značilno, da je delo in delovno okolje le eden od dejavnikov tveganja, ki lahko, skupno z ostalimi dejavniki, vpliva na njihovo pojavljanje.
• Te bolezni multiple etiologije so povezane z delom, vendar pa se lahko pojavijo tudi pri ostalih prebivalcih.
• Delo lahko poslabša, pospeši in reaktivira bolezni z multiplo etiologijo.

Najpogostejši dejavniki tveganja za pojavljanje bolezni povezanih z delom

• Psihosocialni dejavniki pri delu.
• Pomanjkanje ergonomskih ukrepov.
• Psihično preveč ali premalo zahtevno delo.
• Številne fizikalne, kemične in biološke škodljivosti pri delu.
• Individualne telesne in psihične značilnosti, genetski faktorji, socialno-kulturni dejavniki, način življenja in razvade.

Izvedenci SZO (1985) ocenjujejo, da so za javno zdravstvo najpomembnejše naslednje "bolezni, povezane z delom"

• Spremembe vedenja in psihosomatske bolezni.
• Povišan krvni tlak in ishemična obolenja srca.
• Kronična nespecifična obolenja dihal.
• Določene prizadetosti in bolezni gibalnega sistema.
• Rakava obolenja.

Postopki za proučevanje bolezni povezanih z delom (priporočila NIOSH - ZDA, 1979)

• Proučevanje pojavljanja teh bolezni.
• Proučevanje epidemioloških podatkov.
• Proučevanje dejavnikov tveganja pri delu.
• Ocena zanesljivosti zbranih podatkov.
• Proučevanje ostalih dejavnikov tveganja vključno z argravacijo.
• Ocena in zaključki.

Stanje v Sloveniji

Ocenjujem, da so potrebne določene spremembe na področju zdravstvene in pokojninske zakonodaje, ki naj bi omogočile obvladovanje bolezni povezanih z delom.

• V zdravstveni zakonodaji prvi del "Zdravstveno varstvo" je podana osnova za aktivnosti medicine dela, pri preprečevanju bolezni, povezanih z delom. Financiranje pa je prepuščeno le delodajalcem, ki pa te problematike ne poznajo oziroma jo ne spremljajo.
• "Zdravstveno zavarovanje" v svoje programe še ni vključilo bolezni, povezanih z delom, čeprav ocenjujemo, da so te bolezni postale tudi problem javnega zdravstva.
• Zdravstveno in pokojninsko zavarovanje še ni zavzelo aktivnega stališča do bolezni, povezanih z delom.
• Ustrezne spremembe pokojninske in zdravstvene zakonodaje bi omogočile: oblikovanje postopkov za ugotavljanje medicinske in pravne verifikacije bolezni, povezanih z delom (pripravo liste bolezni povezanih z delom); oblikovanje celovitega programa preprečevanja bolezni povezanih z delom; omogočalo spodbujanje delodajalcev za boljše prilagajanje dela delavcem ter bolj varno in zdravo delo.

	prejšnji članek	naslednji članek