ISIS 1998, št.6

	*aktualno*

Dar umrlih za življenje -
Etični vidiki darovanja organov in tkiv po smrti

Eldar M. Gadžijev

prof. dr. Eldar M. Gadžijev

Transplantacijska dejavnost je v primerjavi z ostalo medicinsko dejavnostjo specifična zaradi odvzemov organov oziroma darovanja organov (in tkiv) dajalca, ki omogočijo prejemniku živeti dalje. Zaradi zahtev takšne ali drugačne ustreznosti organov je seveda nujno čim širše zaledje potencialnega pridobivanja organov dajalcev in usklajeno, po strokovnih medicinskih principih urejeno, razporejanje organov (ali tkiv). Princip dati - dobiti je zato osnova vseh donorskih programov in transplantacijskih projektov. Najpomembnejši dejavnik za uspešno delovanje tega principa je družba. Družba je tista, ki mora biti pripravljena omogočiti posmrtno darovanje organov in zato sprejeti ustrezne zakonske predpise. Družba mora biti pripravljena sprejeti probleme in zahteve, ki spremljajo darovanje organov; tako na primer sprejeti možgansko smrt kot smrt osebe, ali pa sprejeti kot dejstvo simultano odvzemanje različnih organov in tkiv. Seveda pa ima družba tudi pravico biti seznanjena, kaj se dogaja z odvzetimi organi in kakšni bolniki bodo od presaditev imeli korist. Strokovna združenja po svetu niso navdušena nad aktivno udeležbo javnosti na področju darovanja organov po smrti. To je, na žalost, v nekaterih deželah, skupaj z drugimi dejavniki, že pripeljalo do precejšnje stagnacije na področju donorstva. Zelo pomembno je zaupanje javnosti v pošteno in visoko etično delovanje zdravnikov, ki opravljajo presaditve. Prav tako pa je pomembna kakovostna, primerna in z argumenti podprta promocija darovanja organov kot plemenitega, človekoljubnega dejanja, ki ga lahko imenujemo "dar umrlih za življenje".

Zakoni

Države imajo zakone, ki urejajo problematiko presajanja. Tudi pri nas je pripravljen "Zakon o presajanju delov človeškega telesa zaradi zdravljenja", ki ga je vlada Republike Slovenije že poslala v parlamentarno proceduro. Dokončno besedilo zakona je nastajalo v sodelovanju z vsemi pristojnimi organi. Zelo pomembni so bili predlogi Republiške komisije za medicinsko etiko, ki je poleg tega osnutek zakona tudi prilagodila zahtevam "Konvencije Sveta Evrope o varovanju človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine" ter "Protokolu o transplantaciji" k tej Konvenciji. Upamo, da bo javnost z zakonom dovolj dobro seznanjena in reševanje morebitnih dilem, tudi etičnih, bo lažje.

Pomanjkanje dajalcev

Največji problem transplantacijskih dejavnosti v svetu so dolge čakalne dobe z visoko smrtnostjo bolnikov, čakajočih na presaditev (vsaditev) organov (približno tretjina jih umre med čakanjem) zaradi velikega pomanjkanja dajalcev oziroma organov.

V svetu je zato največ etičnih problemov prav pri razporejanju (alokaciji) pridobljenih organov. Po medicinskih indikacijah naj bi imeli prednost bolniki, pri katerih je transplantacija nujno potrebna zaradi akutne odpovedi organa ali hudega poslabšanja bolezni. Že sama premeščanja bolnikov na čakalni listi za presaditve, povezana z nastopajočim urgentnim slabšanjem bolnikovega stanja, pa sprožajo prenekatere etične dileme. Vemo namreč, da so rezultati presaditev v urgentnih primerih pogosto slabši. Bolniki, ki nujno potrebujejo presaditev, so praviloma precej bolj prizadeti, v slabšem splošnem stanju in težje prenesejo že sam poseg. Večina takih primerov oziroma stanj je seveda povezana z dolgim čakanjem, ko bolniki zaradi pomanjkanja dajalcev pridejo na vrsto za presaditev zelo pozno, že ob kritičnem poslabšanju bolezni. Kronično pomanjkanje dajalcev in organov je vzrok za stalno in včasih celo nestrpno čakanje na primernega dajalca, kot tudi za stalen pritisk na čim večji izkoristek organov.

Kako lahko ta problematika vzpodbudi na prvi pogled zanimivo in dobro pobudo, ki pa lahko sproži neslutene probleme, kaže primer iz Kanade, kjer je bila organizirana akcija prostovoljnega vključevanja mladih nad 18 let v donorski program. Mladi bi v primeru smrti dovolili odvzem vseh uporabnih organov v zameno za prednost, ki bi jo imeli za pridobitev organa, v kolikor bi potrebovali transplantacijo. Akcija med mladimi je vsekakor neoporečna, kaj pa pomeni prednost in kako to izvajati, pa je etično zelo občutljivo in lahko tudi vprašljivo.

Kronično pomanjkanje dajalcev in organov pa je vzpodbudilo razvoj novih operativnih tehnik, kot so zmanjšanje ali delitev organa in darovanje parnega organa ali dela organa živih dajalcev. Področje etičnih problemov ob darovanju organa živih dajalcev je obširno, zato mu bo potrebno nameniti v bodoče samostojno obravnavo.

Vsekakor pomanjkanje dajalcev zahteva predvsem pravično, pošteno in transparentno razporejanje odvzetih organov. Organizacije, ki se ukvarjajo s presajanji organov, morajo to zagotoviti v največji možni meri, možnost vpogleda mora biti dana tudi javnosti.

Pravica ljudi, da sami odločajo o svojem telesu

Spoštovati moramo pravico ljudi, da sami odločajo o svojem telesu. Načelo varovanja dostojanstva človekovega bitja in telesne ter duševne integritete je potrebno upoštevati tako pri živih kot pri pokojnih pacientih. Načelo spoštovanja, pietete do umrlih je namreč bistveni del splošne etične zavesti.

Odvzemi delov organov in tkiv so ustaljena, sprejeta in potrebna praksa, ki potekajo v ustreznih institucijah in brez katere si ne moremo zamišljati medicinskega izobraževanja in raziskav. Zakaj bi bil potem odvzem organa zaradi presaditve sam po sebi nespoštovanje do umrlega? Pomembno je, da je odvzemanje organov za namene zdravljenja kot dejavnost zakonsko opredeljeno, in da se vedno izvaja etično neoporečno. Na tak način lahko, ob morebitnih pomislekih v zvezi s spoštovanjem do umrlih pri teh posegih, ki se porodijo v javnosti, odvzeme organov in tkiv pri mrtvem dajalcu zaradi presaditve pojasnimo kot rutinski del medicine.

Pri odvzemu organov je potrebno spoštovati anonimnost in hkrati zagotavljati takšno dokumentiranje, da je vedno možno ugotoviti, čigav organ je kdo prejel.

Ločitev procesa zdravljenja umirajočega od presaditvene dejavnosti

Možganska smrt je po nevroloških kriterijih ireverzibilna izguba možganskih funkcij. Neposredno po možganski smrti se, ob delujočem srcu in s pomočjo umetne ventilacije, nekaj časa lahko vzdržuje telo in organe. To je seveda možno le na dobro organiziranih in opremljenih oddelkih za intenzivno terapijo. Vendar to ni več del zdravljenja pokojne osebe ampak proces priprave organov in tkiv za zdravljenje prejemnikov.

Pomembno je, da je proces zdravljenja umirajočega strogo ločen od transplantacijske dejavnosti. Ko je potrjena možganska smrt, se začnejo postopki za začetek presaditvenega načina zdravljenja ustreznih prejemnikov, nastopi priprava za transplantacijo. Tu pa moramo uveljaviti z etiko pogojeno zahtevo, da ne smejo biti v zdravljenju umirajočega in pri presaditveni dejavnosti udeleženi isti zdravniki, prav tako člani transplantacijske ekipe ne smejo kakorkoli vplivati na zdravnike, ki zdravijo umirajočega. Prav ta zahteva pogojuje res dobro organiziranost transplantacijske dejavnosti ob doslednem upoštevanju etičnih načel.

Oseba, ki je bila pokojnemu blizu

V zvezi z darovanjem organov in tkiv po smrti je v osnutku zgoraj omenjenega zakona napisano: "organi za presaditve se smejo odvzeti tudi v primeru, da oseba pred smrtjo v darovanje ni izrecno privolila, če odvzema ni izrecno prepovedala, razen če iz drugih okoliščin izhaja, da bi temu nasprotovala". Osebo, ki je bila pokojniku blizu (terminus obsega več kot le sorodnika), in je dosegljiva, naj bi bilo treba obvestiti o nameravanem odvzemu in o njeni pravici, da odvzem zavrne. Pri tem ima oseba, ki je bila pokojniku blizu, vlogo priče, in jo vprašajo o najverjetnejši pokojnikovi volji, v kolikor ta volja ni znana od prej. Priča ima pravico veta do odvzema delov telesa le, če je stališče umrlega tudi njej neznano ali nejasno. Osebe, ki je bila pokojnemu blizu, naj ne bi bilo potrebno prositi za privolitev.

Pogovor z osebo, ki je bila pokojniku blizu, ali s starši, v primeru, da gre za otroka, pa je kljub predvidenim zakonskim določilom zelo občutljivo dejanje, pri katerem je potrebno z največjo človečnostjo in sočutjem poskrbeti tudi za počutje teh oseb.

Promocija

Samo v urejenih, pravnih državah potekajo programi transplantacij strokovno in tudi etično neoporečno. Promocija darovanja organov naj bi bila osnovana na pripravljenosti družbe na presajanje organov in njeni pravici vedeti, kaj se dogaja z organi. Ponavljam, da naj bi javnost zaupala v visoko etično delovanje zdravnikov, ki se ukvarjajo s presajanjem organov, ti pa morajo takšno zaupanje pridobiti s kakovostjo svojega dela. Ko bodo ljudje seznanjeni in osveščeni o možnostih, da oni sami ali njihovi bližji postanejo kandidati za transplantacijo, da bodo čakali na primernega dajalca, ki jim bo po svoji smrti z darovanim organom omogočil živeti naprej, takrat bodo tudi mnogo bolj pripravljeni sami biti darovalci organov po smrti.

Vloga religije

V zvezi s promocijo transplantacij je zelo pomemben odnos religije do darovanja organov. Za krščansko vero truplo ne predstavlja več osebe, pa vendar je potrebno s truplom ravnati s spoštovanjem, skrbno in z ritualno počastitvijo. Prostovoljna pripravljenost darovati organe nekoga, z namenom rešiti življenje bolnega, za kristjana ni le legitimen akt ampak je dejanje usmiljenja, ljubezni in velikodušnosti. Krščanska doktrina o tem, da duša zapusti telo v trenutku smrti, podpira koncept možganske smrti.

Nekatere škofovske konference so z deklaracijami pozdravile transplantacije, upravičile in vzpodbudile darovanje organov, sam papež Janez Pavel II pa je v svojem nagovoru na prvem mednarodnem kongresu Združenja za darovanje organov dal jasno vedeti, da rimokatoliška cerkev podpira presajanje organov v smislu "Daj in dano ti bo!"

Tudi večina drugih, predvsem monoteističnih ver, podpira transplantacije in vzpodbuja k darovanju organov kot plemenitemu dejanju, pri čemer je odnos do samega trupla v verstvih sila različen. V budizmu je darovanje organov kot ideal dobrega za družbo, odraz velikodušnosti, pri čemer ni nič svetega v zvezi s truplom in je presajanje organov tako dovoljeno. Shinto, tradicionalna japonska inačica budizma, pa vidi v truplu nekaj skrajno nečistega, umazanega in nevarnega, zaradi česar dajanje organov mrtvega ni sprejemljivo. Na Japonskem zato ne izvajajo transplantcij organov mrtvih dajalcev. Dilemo, kako bo musliman sprejet v nebesa brez enega ali več organov, muslimanski verski pravniki argumentirajo s tem, da če je Bog sposoben ustvariti človeka, mu ni težko ob vstajenju ustvariti človekov manjkajoči del; zatorej je presajanje organov za reševanje življenj sprejemljiva in veljavna metoda zdravljenja.

Zaključki

Transplantacije organov so v razvitem svetu uveljavljen, na široko sprejet in uspešen način zdravljenja nekaterih bolezni in darovanje organov po smrti je plemenito, človekoljubno in etično dejanje, ki ga podpira tudi večina verstev. Tudi širitev te dejavnosti je v svetu zaželen medicinski cilj, če se lahko pridobi čimveč organov na legalen in etično sprejemljiv način.

Meje držav pri vzajemnosti, sodelovanju in pomoči ob transplantacijah ne bi smele biti pomembne in nesprejemljivo in neetično je samo pričakovati, da dobiš in ne biti pripravljen tudi dati.

Promocija darovanja bo uspešna če bodo vsi spoštovali "dar umrlih za življenje", če bomo odvzeme opravljali s potrebno pieteto od začetka do konca posega, če bomo organe razporejali pravično, pošteno in nepristransko, če se bomo vedno trudili svoje delo opraviti čim boljše in če bo naše delo tudi cenjeno.

Literatura:

Collins GM, Dubernard JM, Land W, Persijn GG. Procurement, Preservation and Allocation of Vascularized Organs. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publishers, 1997.

Council of Europe. Draft Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine on Organ Transplantation. Strasbourg, 1997

Osnutek Zakona o presajanju delov človeškega telesa zaradi zdravljenja.