ISIS 1998, št. 3

	*aktualno*

Management kakovosti v zdravstvu

Pristopi in metode QM

Slavica A. Ritonja

Sodobna teorija in praksa izboljševanja kakovosti zdravstvene in drugih družbenih dejavnosti potrjujeta, da postaja celovita kakovost (TQ) prevladujoča filozofija, najboljša organizacijska praksa in množično gibanje za izboljševanje kakovosti življenja razvitega dela sveta. Prispevek obravnava del teh spoznanj s ciljem, da spodbudi razmišljanja o kakovosti v slovenskem zdravstvu in ponudi zdravstvenim managerjem ter njihovim sodelavcem (zdravnikom, inženirjem, medicinskim sestram in drugim) nekaj idej o tem, kako lahko bolnišnice in druge zdravstvene organizacije izboljšujejo kakovost lastne dejavnosti uspešneje kot doslej s pomočjo sodobnih pristopov in metod kakovosti.

Kakovost za uporabnike, stroko in management

    S kakovostjo neke dejavnosti (npr. komercialne) smo praviloma zadovoljni takrat, kadar nam daje to, kar si v nekem poljubno izbranem času zaželimo. V tem smislu je zadovoljstvo kazalec kakovosti dejavnosti. Nekoliko drugače je v primeru zdravstvene dejavnosti, kjer kakovost pomeni takšno zdravstveno obravnavo, ki daje njenim uporabnikom pravočasno vse tisto, kar potrebujejo in pričakujejo glede na zdravstveno stanje in počutje. V tem smislu je zadovoljstvo uporabnikov najpomembnejši kazalec kakovosti zdravstvene dejavnosti (vidik kakovosti za uporabnike zdravstvenih storitev).
    Toda zadovoljstvo uporabnikov zdravstvenih storitev je le eden od kazalcev kakovosti, ker bolniki in drugi uporabniki ne vedo vedno, kaj resnično potrebujejo za izboljšanje zdravstvenega stanja. To lahko presodi predvsem profesionalno osebje zdravstvenih strok s pomočjo strokovne presoje njihovih zdravstvenih potreb in pričakovanj ter z ustreznim ukrepanjem (vidiki kakovosti za zdravstveno stroko).
    Iz navedenega je razvidno, da je zdravstvena dejavnost lahko kakovostna, če nudi toliko in takšne zdravstvene storitve, ki izpolnjujejo pričakovanja uporabnikov in zadovoljujejo njihove strokovno ocenjene potrebe. Toda dejavnost, ki to uresničuje, še vedno ni kakovostna v celoti, če je predraga, če njeni viri niso porabljeni dovolj smotrno in učinkovito, in če ne zadovoljuje tudi vseh zakonskih, pogodbenih, etičnih in drugih zahtev. Dejstvo je, da celovita kakovost (TQ) pomeni med drugim tudi najnižje stroške nekakovosti v medsebojni primerjavi izvajalcev zdravstvenih storitev. Stroški nekakovosti so stroški tistega dela, ki ni opravljeno prav prvič in vedno. Po vzrokih nastanka lahko te stroške razdelimo v naslednje osnovne skupine (Ritonja, 1996):

stroški zaradi izgubljenega delovnega časa (npr. za opravila, ki ne sodijo v okvir delovnih nalog, za ponavljanje dela zaradi napak, za čakanje na informacije itd.);
stroški zaradi slabo oblikovanih delovnih procesov (npr. nejasna delitev dela, dajanje neusklajenih navodil, preveč zapleteni postopki, pomanjkanje znanj itd.);
stroški zaradi negativnega vpliva človeškega faktorja (npr. demotiviranost, odsotnost odgovornosti, nezadovoljstvo, visoka fluktuacija, nizka delovna morala itd.).

Resni problemi kakovosti se lahko pojavljajo tudi zaradi neustrezne organiziranosti, kjer npr. hierarhično avtokratska ureditev zdravstvenih organizacij in slaba komunikacija ter kordinacija med delovnimi enotami povzročajo zamude, napake, izgube in druge probleme kakovosti.
Če sprejmemo tezo, da ni lenih in nesposobnih delavcev, ampak so le slabo oblikovani, vodeni in razviti delovni procesi (Ovretveit, 1992), lahko zapišemo, da je management po svoji definiciji (oblikovanje, vodenje, razvijanje; Ulrich, 1994) najvplivnejši dejavnik kakovosti zdravstvene in drugih družbenih dejavnosti. Njegova legitimna vloga se lahko uresničuje predvsem s pozitivnimi pristopi k izboljševanju kakovosti (motiviranje, zagotavljanje virov itd.), ki za razliko od negativnih pristopov (nadzor, kazni itd.) omogoča doseganje sinergije v smislu uresničevanja TQ (vidiki kakovosti za zdravstveni management).

Managerski pristopi k izboljševanju kakovosti

Sodobni viri s področja kakovosti navajajo, da spreminjanje tradicionalnih managerskih pristopov k izboljševanju kakovosti zdravstvene dejavnosti ni lahka naloga. Toda spremembe so tudi na tem področju nujne, ker mnogi v preteklosti uveljavljeni managerski pristopi in načini nadzora kakovosti te dejavnosti danes niso več dovolj uspešni zaradi spreminjanja zdravstvenih potreb prebivalstva in mnogih drugih sprememb v okolju sistema zdravstvenega varstva (socialno, ekonomsko, politično, ekološko okolje). Primeri neustreznih managerskih pristopov so predvsem:

nepopolno obravnavanje kakovosti, ki poudarja samo npr. stroškovno učinkovitost organizacijskih enot in ne priznava dovolj pomena kakovosti drugih zdravstvenih strok (npr. medicinske stroke, zdravstvene informatike itd.);
enodisciplinaren nadzor kakovosti, ki je ob tem tudi retrograden, ne upošteva soodvisnosti vseh dimenzij kakovosti in ni preventivno zasnovan;
ukrepi kaznovanja za napake pri delu, ki so posledica neustrezne organiziranosti, povzročajo demotiviranost, nezadovoljstvo in druge probleme kakovosti.

Problem uvajanja sprememb v organizacijsko prakso zdravstvene dejavnosti pa ni samo v posodabljanju neusteznih pristopov k izboljševanju kakovosti, ampak je predvsem v zagotavljanju manjkajočih virov, kot so npr. učenje o TQ in TQM, cilji, strategija, sistemi, standardi in kultura kakovosti.
Sodobna teoretična spoznanja o managementu kakovosti navajajo naslednje temeljne značilnosti uspešnih managerskih pristopov k uvajanju sprememb za izboljševanje kakovosti zdravstvene dejavnosti (Joss in Kogan, 1995; Ovretveit, 1992):

celovitost, ki upošteva trodimenzionalno kompeksnost kakovosti te dejavnosti in poudarja krepitev zadovoljstva vseh uporabnikov zdravstvenih storitev;
postopnost, ki upošteva naslednje principe:

začeti z nekaj standardi kakovosti (največ šest) in jih postopno stopnjevati z vidika količine in zahtevnosti,
začeti z reševanjem najbolj perečih problemov kakovosti, katerih rešitve dajejo najvidnejše učinke,
začeti s preprostimi metodami merjenja in izboljševanja kakovosti ter postopno uvajati zahtevnejše;

pozitivni usmerjenosti, kjer sta učenje in motiviranje za izboljševanje kakovosti temeljni metodi;
spodbujanje tematskega načina sodelovanja s sinergijskim učinkom.

Dosežki uspešnih managerskih pristopov so predvsem v tem, da se v organizaciji postopno uveljavlja novo razumevanje kakovosti in višja stopnja usposobljenosti vseh zaposlenih za reševanje problemov kakovosti. Pogost problem je npr. odsotnost standardov kakovosti, zato si v nadaljevanju oglejmo, kakšen je pomen teh standardov za izboljševanje kakovosti in, kako jih lahko oblikujemo.

Oblikovanje standardov kakovosti

Dobro oblikovani standardi kakovosti so nujen predpogoj za merjenje, presojo in izboljševanje kakovosti. Guentert navaja, da so dobro oblikovani tisti standardi, ki so razumljivi, dosegljivi in merljivi z merami kakovosti, količine, časa in prostora ter upoštevajo soodvisnost vseh temeljnih dimenzij kakovosti (Guentert, 1990). Z njimi opredeljujemo raven kakovosti storitve, ki naj bo dosežena v procesu izboljševanja kakovosti. Primeri standardov kakovosti so lahko npr. naslednje izjave:

čakalno dobo vseh zunanjih bolnikov na prvi pregled pri specialistih naše bolnišnice bomo v naslednjem četrtletju skrajšali na dva meseca;
vso bolnišnično zdravstveno nego bomo dvakrat letno presodili in uskladili s potrebami in pričakovanji bolnikov naše bolnišnice;
za obravnavo pisnih pritožb vseh uporabnikov naših storitev bomo v roku dveh mesecev uvedli interdisciplinarno skupino, ki bo vsak mesec izdelala vsebinsko analizo teh pritožb in predlagala ukrepe za preprečevanje njihovih vzrokov.

Iz vsebine zgoraj navedenih primerov standardov kakovosti je razvidno, da se nanašajo na tiste probleme kakovosti, ki so verjetno prisotni v neki bolnišnici, njihovo realno prisotnost pa lahko potrdi (ali ovrže) šele poglobljena analiza kakovosti njene dejavnosti.
Strokovnjaki s področja kakovosti so enotnega menja o tem, da je v stopnji uveljavljanja TQM v zdravstveni organizaciji potrebno najprej uvesti standarde kakovosti na tistih področjih njene dejavnosti, kjer se pojavljajo najbolj pereči problemi kakovosti (npr.: najdražji pojavi, največ pritožb na nek delovni proces itd.), ker rešitve teh problemov dajejo najvidnejše učinke in s tem motivirajo vse zaposlene za izboljševanje kakovosti lastnih delovnih procesov. V nadaljevanju si oglejmo še primer uspešnega managerskega pristopa k oblikovanju standardov kakovosti (Ovretveit, 1992):

najprej je potrebno oblikovati in pooblastiti interdisciplinarne delovne skupine za obravnavo značilnosti obstoječe kakovosti v vseh njenih dimenzijah;
vsaka od teh skupin naj glede na ugotovitve predlaga seznam standardov za dimenzijo kakovosti, ki jo obravnava;
kombinirana delovna skupina naj pregleda te sezname, da identificira konfliktne in kompatibilne standarde ter izdela celovit seznam;
temu sledi izdelava prioritete standardov in zagotovitev ustreznih delovnih pogojev za doseganje sprejetih standardov.

Opisan pristop omogoča vključevanje tistih zaposlenih, ki v procesih, kjer bodo postavljeni standardi kakovosti, delajo in bodo morali te standarde doseči, obenem pa pomaga prepoznati in pravočasno odstraniti konfliktnost standardov. Pričakovan izid tega pristopa je integriran in usklajen seznam standardov za merjenje poteka delovnih procesov, za primerjanje obstoječe kakovosti z želeno in za vse nadaljnje postopke pri izboljševanju kakovosti.

Merjenje kakovosti

O merjenju izvajanja delovnih procesov obstaja v organizacijski praksi zdravstvene dejavnosti mnogo različnih stališč. Pogosto lahko slišimo izjave o tem, da nekaterih delovnih procesov (kot so npr.: načrtovanje, raziskovanje, obnašanje itd.) ni mogoče meriti. Strokovnjaki kakovosti opredeljujejo tovrstna stališča kot neustrezna, ker ne vodijo v izboljševanje kakovosti teh procesov. Oglejmo si nekaj strokovnih izjav o merjenju delovnih procesov (Ovretveit, 1992):

vsako delo lahko merimo;
kar je izmerjeno, je narejeno;
če nečesa ne moreš meriti, to ni kakovost;
če nekaj ni izmerjeno, ne more biti izboljšano.

    Verjamem, da večina strokovne javnosti soglaša z zgoraj navedenimi stališči, čeprav praksa merjenja poteka delovnih procesov (posebno teh, ki so zgoraj navedeni) v slovenskih zdravstvenih organizacijah še ni dovolj zaživela.
    Sistematično merjenje je potrebno razumeti kot tisto sestavino procesa izboljševanja kakovosti, ki pomaga izvajalcem pri razumevanju najpomembnejših vidikov njihovega dela (smisel, pomen, vrednost, ponos itd.) in omogoča dokazovanje kakovosti tega dela. Pričakovan izid merjenja so grafi, tabele, modeli in druge oblike informacij za presojanje dosežene kakovosti in za vse nadaljnje korake v procesu izboljševanja kakovosti.
    Najpomembnejša pridobitev sistematičnega merjenja kakovosti je verjetno v tem, da omogoča vsakemu izvajalcu (posamezniku, organizacijski enoti, celotni organizaciji), da s strokovno pridobljenimi podatki (stvarnimi dokazi) nespodbitno dokaže kakovost lastne dejavnosti notranjemu in zunanjemu okolju sistema zdravstvenega varstva.

Kako do priznanja za poslovno odličnost

    Pomena izboljševanja kakovosti zdravstvene dejavnosti za izboljševanje kakovosti življenja prebivalstva se zaveda vse več držav in njihovih vlad po vsem svetu. To dokazujejo tudi s podeljevanjem uglednih mednarodnih in nacionalnih priznanj za kakovost tistim organizacijam, ki lahko po kriterijih teh priznanj dokažejo najboljše dosežke pri izboljševanju kakovosti lastne dejavnosti.
    V letu 1996 je priznanje za kakovost prejela bolnišnica De Jellinek, Amsterdam. Ta nizozemska bolnišnica je specializirana za preventivo in zdravljenje bolezni odvisnosti in letno zdravstveno oskrbi približno 15.000 bolnikov. Svoje poslanstvo uresničuje tako, da na strukturiran in sistematičen način izboljšuje kakovost lastne organiziranosti in zdravstvene obravnave bolnikov. Izboljševanje kakovosti temelji na oblikovanju in uresničevanju konkretnih ciljev kakovosti po kriterijih Evropskega priznanja za kakovost (EQA), nacionalnega priznanja za kakovost (DQA) in ISO standardov.
    Proces izboljševanja kakovosti poteka takole (Walburg, 1996): vse organizacijske enote bolnišnice periodično izdelujejo samoocene za identificiranje lastnih sposobnosti in pomanjkljivosti ter predlagajo izhodišča za izboljševanje kakovosti s poudarkom na kakovosti za vse uporabnike svojih storitev. Četrtletne primerjave tako izdelanih samoocen pokažejo stopnjo skladnosti s postavljenimi cilji bolnišnice. To je podlaga za oblikovanje novih organizacijskih ciljev na področju izboljševanja kakovosti in za uvajanje uspešnejših načinov uresničevanja teh ciljev.
    Pomemben dosežek bolnišnice De Jellinek je tudi v tem, da je skupaj z Univerzo Amsterdam ustanovila Amsterdam Institute for Addiction Research (AIAR) za raziskovanje učinkovitosti njenih delovnih metod in kakovosti doseženih rezultatov. Izsledki in dognanja tega inštituta nudijo bolnišnici strokovne podlage za uvajanje novih in učinkovitejših postopkov izboljševanja kakovosti. S predanostjo kakovosti in z dosežki na področju trajnega izboljševanja kakovosti lastne dejavnosti je ta bolnišnica dokazala mednarodno priznano kakovost in tako postala vzor poslovne odličnosti drugim zdravstvenim organizacijam evropskih držav.

Literatura:

Guenter, B. J. (1990): Managementorientierte Informations-und Kennzahlensysteme fuer Krankenhauser, disertacija. Hartung-Gorre Verlag, Berlin-Heidelberg.
Joss, R., Kogan, M. (1995): Advancing Quality. Open University Press, Buckingham.
Ovretveit, J. (1992): Health Service Quality. Blackwell Scientific Publications, Oxford.
Ritonja, A. S. (1996): Organizacija in razvoj sistema zdravstvenega managementa; disertacija. Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede.
Ulrich, H. (1994): Management. Verlag Paul Haupt, Bern.
Walburg, J. A. (1996): Addicted to Qualtiy. De Jellinek, Amsterdam.

	prejšnji članek	naslednji članek

OPOZORILO : Pregledujete staro stran IBMI

Vsebine na strani so zastarele in se ne posodabljajo več. Stara stran zajema določene članke in vsebine, ki pa morajo biti še vedno dostopne.

Za nove, posodobljene vsebine se obrnite na http://ibmi.mf.uni-lj.si/