Za razumevanje današnjega stanja organizacije diabetološke službe v Sloveniji je potrebno poznati dogajanja v zadnjih 40-ih letih. Slovenski internisti oziroma diabetologi so se začeli ukvarjati načrtno z organizacijo diabetološke službe po letu 1960 pod vplivom podobnih gibanj v Evropi. V mnogih evropskih državah so takrat ugotovili, da je oskrba sladkornih bolnikov nezadovoljiva. Sladkorni bolniki so se do tedaj zdravili izključno pri svojih družinskih zdravnikih ali v ambulantah splošne medicine. Takrat je v Evropi nastal model oskrbe sladkornih bolnikov v specialističnih internističnih ambulantah, ki so se ponekod imenovale dispanzerji za sladkorne bolnike. Države so ta model izpeljale različno dosledno. V nekaterih državah ni bilo možno organizirati specialistične oskrbe sladkornih bolnikov. To so bile zlasti države, kjer je bilo in je še danes primarno zdravstveno varstvo samo v rokah privatnih zdravnikov. Vendar so v nekaterih državah kljub temu ustanavljali tudi diabetološko službo. Za sladkorne bolnike so tako skrbeli njihovi družinski zdravniki in vzporedno še specialistična diabetološka služba. Še najbolj dosledno je bila organizirana diabetološka služba v Vzhodni Nemčiji. V takratni Jugoslaviji sta le Slovenija in Hrvaška s posebnim dogovorom leta 1963 organizirali dispanzersko specialistično zdravstveno varstvo sladkornih bolnikov. Slovenska diabetološka služba ni bila nikoli podprta z ustrezno zakonodajo, čeprav smo se za to zelo trudili. Diabetološka služba je delovala le na osnovi strokovnih navodili. Zdravniki splošne medicine so ta navodila dosledno spoštovali in so pošiljali diabetike v diabetološke ambulante.
    Število sladkornih bolnikov v svetu zelo narašča. Po ocenah SZO je bilo leta 1985 na svetu 30 miljonov sladkornih bolnikov, sedaj jih je približno 130 miljonov. Ocenjujejo, da jih bo leta 2026 že 300 miljonov. Pri nas se je ševilo sladkornih bolnikov podvojilo v zadnjih 15-ih letih. Imamo registriranih 80.000 sladkornih bolnikov. Vsako leto na novo registriramo približno pet tisoč bolnikov. Menimo, da je teh bolnikov še več, vendar se zdravijo pri svojem družinskem zdravniku. Naraščajočemu številu sladkornih bolnikov ni več kos sedanja diabetološka služba, ki ni vzporedno naraščala z naraščanjem števila sladkornih bolnikov in z naraščanjem problemov okrog sladkorne bolezni. Oskrba sladkornih bolnikov je danes mnogo širša, zahteva mnogo več strokovnega angažiranja in zahteva mnogo več laboratorijskih storitev, kot je bilo to pred 10. ali 20. leti. Za sodobno vodenje sladkorne bolezni danes ne zadostuje samo določanje glukoze v krvi, največkrat semikvantitativno ali z raznimi priročnimi aparati, ki jih imajo sicer sladkorni bolniki za samokontrolo, kot si nekateri predstavljajo, ampak je potreben širši spekter preiskav, ki jih marsikateri zdravstveni domovi ne določajo. Sladkorni bolniki si sami s semikvantitativnimi preiskavami določajo poleg glukoze v krvi še nekaj potrebnih preiskav. Posebno je narastel obseg edukacije in dejavnosti v zvezi z odkrivanjem poznih zapletov sladkorne bolezni. Zaradi tega se je znašlo v krizi zdravstveno varstvo sladkornih bolnikov ne samo pri nas ampak tudi drugje, kjer je ta služba še bolje urejena. Tega problema se zavedajo nacionalne diabetološke zveze in tudi SZO. Poskušajo najti ustrezne rešitve, ki jih mora vsaka država prilagoditi svojim razmeram. Zaradi tega sta nastala saintvincentska deklaracija in pododbor za diabetes pri evropskem urado SZO.
    V Sloveniji vidimo rešitev problema v širitvi dosedanje diabetološke službe ali v prenosu oskrbe dela (enostavnih) sladkornih bolnikov k družinskemu zdravniku.Vsekakor pa je potrebno tesno sodelovanje obeh sistemov. V Evropi se je pokazalo, da ta problem ni tako enostaven. Zdravnik splošne medicine praviloma nima zadovoljivega znanja za oskrbo sladkornega bolnika. Zaradi tega so v Evropi začeli na različne načine izobraževati družinske zdravnike. Ta model je primeren tudi za Slovenijo. Zagotovil bi postopen in strokoven prenos dela sladkornih bolnikov k družinskim zdravnikom. Predhodno smo se o tem pogovarjali z ZZZS, ki se jim je zdel naš predlog sprejemljiv. O tem smo govorili tudi na nacionalni konferenci o sladkorni bolezni leta 1995. Zavarovalnica nam je obljubila tudi finančno podporo pri uresničevanju tega projekta, vendar je ostalo le pri obljubi. Problem smo ponudili sekciji splošnih zdravnikov, vendar je ostalo le pri našem predlogu. Zaradi tega smo se sami lotili vzgoje splošnih zdravnikov, ki bi bili pripravljeni skrbeti za sladkorne bolnike. Leta 1995 smo pričeli organizirati podiplomske šole o sladkornai bolezni tipa 2, ki naj bi dale nekaj osnov iz diabetologije družinskim zdravnikom, ki se pri svojem delu srečujejo s sladkornimi bolniki. Te podiplomske šole smo hoteli približati zdravnikom na ta način, da bi jih organizirali v več krajih v Sloveniji. Ta načrt se nam je izjalovil. V letu 1996 smo morali odpovedati več načrtovanih šol zaradi skromnega zanimanja splošnih zdravnikov za to izobraževanje. Leta 1996 smo uspeli pridobiti za te podiplomske šole razne sponzorje, tako da so brezplačne (brez kotizacije). Kljub temu nismo zaznali večjega zanimanja za te šole. Pri analizi udeležencev v šolah smo ugotovili, da so se prijavili predvsem mladi zdravniki (stažisti, sekundariji), ki potrebujejo potrdilo za podaljšanje licence. Zelo malo je bilo med njimi starejših zdravnikov oziroma takih, ki bi se želeli ukvarjati s sladkorno boleznijo. Anketa med udeleženci podiplomske šole je pokazala, da se večina udeležencev ne želi ukvarjati s sladkorno boleznijo. Menijo, da je diabetološka služba v Sloveniji dobro organizirana. Zavedamo se tudi, da je ta dvodnevna podiplomska šola premalo za poglobljeno ukvarjanje s sladkornimi bolniki. Za zdravnike, ki se želijo poglobljeno ukvarjati s sladkornimi bolniki, smo pripravili posebno razširjeno izobraževanje. Opravilo ga je le nekaj družinskih zdravnikov. Te ugotovitve in majhno število udeležencev na podiplomskih šolah kažejo na zelo skromno zanimanje zdravnikov za sodelovanje pri reševanju problemov sladkorne bolezni in na skromno željo po izobraževanju.
    S podobnimi problemi se srečujejo tudi v drugih državah Evrope. Poskušajo ga rešiti na različne načine. Marsikje pogojujejo delo družinskih zdravnikov z diabetiki, če imajo ustrezno diabetološko izobrazo, ki si jo pridobijo na raznih podiplomskih tečajih in z redno udeležbo na diabetoloških prireditvah, če oskrbujejo ustrezno število sladkornih bolnikov in če imajo medicinsko sestro, ki je sposobna za izvajanje kompletne vzgoje sladkornih bolnikov. Licence niso trajne in jih morajo družinski zdravniki obnavljati. Zavarovalnica ali zbornica jim jih odvzame, ko ne izpolnijo pogojev, ki jih zahteva stroka. To pomeni, da zdravniška zbornica, plačnik (zavarovalnica) in strokovna organizacija (diabetološka sekcija) v nekaterih državah tesno sodelujejo pri podaljševanju licenc oziroma pri izdajanju dovolenj za zdravljenje sladkornih bolnikov. Pri nas smo že predlagali Zbornici podobno sodelovanje. Vendar še vedno pogrešamo trdnejše sodelovanje Zbornice, zavarovalnice in stroke. Stroški zdravljenja sladkorne bolezni v svetu zelo naraščajo. Dosegajo 10 % sredstev, ki jih porabi zdravstvo. V ZDA so od leta 1985 do 1992 narastli za 4,5 krat. To je tudi ključna ugotovitev saintvincentske deklaracije. Do podobnih ugotovitev so prišle mnoge nacionalne diabetološke zveze. Za Slovenijo žal nimamo točnih podatkov. Po naših izračunih se približujemo ugotovitvam drugih.
    Zavedamo se, da kakršna koli širitev diabetološke službe pomeni večje stroške za plačnika. Ne glede na to, ali širimo število diabetoloških dispanzerjev oziroma zvečujemo število diabetologov, ali prenesemo dejavnost k družinskemu zdravniku, pričakujemo zvečanje števila storitev, kar pomeni večje stroške zdravljenja sladkorne bolezni. Večje število diabetikov, več laboratorijskih storitev, ki jih potrebujemo za vodenje sladkorne bolezni in več drugih dejavnosti (edukacija, detekcija kroničnih zapletov) so drug vzrok za porast stroškov. Ne bomo se mogli izogniti večjim stroškom oskrbe sladkornih bolnikov, ker pač to zahteva sodobna doktrina v diabetologiji. Že nekaj let praktično eneki stroški zdravljenja sladkorne bolezni pri nas pomenijo slabšo oskrbo, če upoštevamo večje število sladkornih bolnikov in širšo strokovno oskrbo. O večjih stroških za zdravljenje sladkorne bolezni bosta morala razpravljati Ministrstvo za zdravstvo in ZZZS. Probleme smo prikazali tudi na Nacionalni konferenci o sladkorni bolezni leta 1995, kjer so predstavniki zavarovalnice potrdili naše predloge.
    Vsekakor ne želimo prenesti skrbi za sladkorne bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 kar tako vsakemu družinskemu zdravniku. To se je pokazalo v mnogih evropskih državah kot škodljivo. Oskrbo sladkornih bolnikov želimo prenesti na dobro educiranega družinskega zdravnika, ki ga bo enakovredno obravnaval kot specialist. Le na ta način ne bo nazadovala naša diabetološka služba. Samovoljno prevzemanje oskrbe sladkornih bolnikov s strani posameznih needuciranih družinskih zdravnikov ni samo nespoštovanje uveljavljenih strokovnih pravil, ampak pomeni tudi slabšo strokovno oskrbo.
    Na Nacionalni konferenci o sladkorni bolezni leta 1995 smo poudarili, da pričakujemo od splošnega zdravnika sposobnost, da prevzame v oskrbo sladkornega bolnika. Določili smo minimalne pogoje, ki so jih povzeli po drugih evropskih državah. Zdravnik in medicinska sestra morata biti posebej izobražena v diabetologiji. Le na ta način bosta lahko delovala kot diabetološki team, kar je običajno, in bosta lahko nudila kakovostno oskrbo sladkornemu bolniku že ob odkritju sladkorne bolezni (zdravljenje in edukacija), kar do sedaj ni bila navada.
    Diabetološko osveščen zdravnik bo pripomogel tudi k zgodnjemu odkrivanju sladkorne bolezni. V Sloveniji nismo imeli nikoli širokih detekcijskih akcij za odkrivanje sladkorne bolezni. Tudi drugje so ugotovili, da so te akcije neuspešne. Mi smo seznanjali zdravnike vseh strok, naj pri ogroženih skupinah mislijo in iščejo tudi sladkorno bolezen. Ta način se je pokazal zelo učinkovit in na ta način smo v Sloveniji zelo zgodaj odkrivali sladkorno bolezen. Bojimo se, da se je to navodilo opustilo, ker se je zmanjšal obseg raznih sistematskih pregledov in ker obstojajo restrikcije pri laboratorijskih preiskavah. Posledica bo, da bomo sladkorno bolezen odkrivali mnogo kasneje.
    Prav diabetologija je tista stroka, ki je dokazala, da zgodnje odkrivanje bolezni ali zgodnje odkrivanje zapletov pomeni racionalno obnašanje in zniževanje stroškov, ki so sicer potrebni za zdravljenje kroničnih zapletov sladkorne bolezni. Večji stroški za zdravljenje sladkorne bolezni se bodo povrnili zaradi manjših stroškov zdravljenja kroničnih zapletov. Tudi zaradi tega bo moral plačnik razpravljati o večjih vlaganjih za zdravljenje sladkorne bolezni. Pa tudi delo v diabetologiji bo potrebno na novo oceniti (časovni normativ, izobraževanje, laboratorijske preiskave, spremljanje kroničnih zapletov itd.).
    Za urejeno oskrbo sladkornih bolnikov v Sloveniji bo potrebno še mnogo strokovnega angažiranja obeh služb, to je diabetološke specialistične službe in splošnih zdravnikov. Ponovno bomo morali govoriti o organizaciji oskrbe sladkornih bolnikov in o delitvi dela v diabetologiji. Brez odgovarjajočega znanja splošnih zdravnikov ni prave oskrbe sladkornih bolnikov. Ne pričakujemo uspeha od deklarativnih nastopov posameznikov, ki mislijo, da so poklicani spreminjati obstoječo in utečeno organizacijo. Predlogi ali celo kritike zdravnikov, ki ne poznajo problemov, so neprimerni ali celo škodljivi.

Literatura:

1. Berger M. Wir brauchen den Aufstand. Der Spiegel 1997; 50: 162-167.
1. Centers for disease control and prevention. Diabetes a serious public health problem, 1996.
2. The economics of diabetes and diabetes care. WHO 1996.
3. Ho M, Marger M, Beart J, Yip I, Shekelle P. Is the quality of diabetes care better in a diabetes clinic or in a general medicine clinic? Diabetes 1997; 20: 472.
4. Zaključki 30. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft, Nürberg 1995.

	prejšnji članek	naslednji članek