 |
 |
 |
 |
 |
|||
|
|
tako mislimo |
|
|---|
Čeprav mi pogled na moje družinsko drevo govori, da bom zelo verjetno slej ko prej kandidat za klub sladkornih bolnikov in bom nekega dne, če mi bo uspelo vsaj prvih dvajset let bolezni zdržati na peroralni terapiji, postal odvisen od kolega diabetologa, ker si sam ne bom smel predpisati inzulina, si drznem dregniti v osje gnezdo organizacije diabetološke dejavnosti na Slovenskem. Jezik me je sicer srbel že dlje časa, vendar so me k pisanju prisilile izjave prim. Miha Koselja v Odmevih 14. 11. 1997. Da ne bi bil predolg, se bom osredotočil na dve njegovi ključni trditivi, ki najbolj zbodeta v oči. Upam, da sem si jih pravilno zapomnil.
Prva trditev: "V Sloveniji imamo 50 diabetologov, potrebovali pa bi jih vsaj še 25." To izjavo, kot tudi vse ostale sicer razumem kot politične. Verjetno bi z njimi diabetologi radi preko široke javnosti pritisnili na zdravstvene politike, da bi prisluhnila zahtevam te dejavnosti, ki se je kljub izjemnim strokovnim dosežkom znašla v krizi modela oragnizacije obvladovanja sladkorne bolezni.
Minili so časi, ko je bilo moč s svežim denarjem in vedno novimi investicijami izboljševati kakovost dela. Zadnji tak met je na področju zdravljenja sladkornih bolnikov uspel prav govorniku, ko je takratno oblast uspel prepričati o naraščajočem problemu bolezni (ki mu tudi danes ni videti konca), da je za boljšo kakovost potrebno oblikovati t.i. diabetološke dispanzerje. V šestdesetih letih je bila na vzhodu Evrope ideja o polikliničnem pristopu k reševanju zdravstvenih težav ravno na višku. Zdravniki družinske/splošne medicine so bili razen v takratni Jugoslaviji praktično izrinjeni s prizorišča in specialisti ter subspecialisti različnih strok so postali zdravniki prvega stika. Domnevalo se je, da bolnik že sam ve, kateri stroki "pripadajo" njegove težave. Val je opljusnil tudi zahodno Evropo, kjer pa je v odgovor temu pristopu in tehnizaciji medicine začela vedno večjo težo pridobivati družinska/splošna medicina, kot izhodišče za ostale dejavnosti. Družinski/splošni zdravnik naj bi bolnika obravanaval celostno v kontekstu njegovega družinskega, delovnega, družbenega in naravnega okolja. Večino njegovih težav naj bi rešil sam in ga za ostale težave ustrezno usmerjal k specialistom na sekundarno raven. Ideja o "segregaciji" bolnikov s sladkorno boleznijo je bila v takratnem političnem, strokovnem in kulturnem kontekstu v Slovniji popolnoma sprejemljiva. Dodatno jo je podkrepila takrat relativno zahtevna laboratorijska diagnostika, ki še ni bila (cenovno) dostopna vedno širši mreži splošnih ambulant, oblikovanje posebne službe pa je še dodatno zavrlo zanimanje za njeno uvajanje. Socializem je rad prisluhnil idejam zagovornikov socialne medicne, ki so med drugim poudarjali uporabo dispanzerske metode dela (1), od katere pa je model diabetološke službe prevzel prvenstveno le seznam bolnikov s sladkorno boleznijo (register). Pomemben trenutek pri oblikovanju službe je bila seveda alokacija ustreznih finančnih sredstev, razširitev internistične mreže in ostala infrastruktura, ki vplivata ne samo na ponudbo storitev bolnikom, temveč se pomembno vključujeta v delo zdravstvenih ustanov na sekundarni in terciarni ravni (kadri, laboratorijska dejavnost). To ima za posledico boljše pogoje za raziskovanje in izobraževanje, kar službo še dodatno utrjuje pri ustaljenem modelu. Vse to je seveda zahavljujoč govorniku in številnim njegovim sodelavcem popeljalo Slovenijo med države, ki relativno dobro obvladujejo sladkorno bolezen. Izražena kriza (sodeč po besedah govornika) diabetološke dejavnosti v Sloveniji pa se bo verjetno težko reševala znotraj obstoječega modela. Svet pozna različne oblike reševanja tega problema in DiabCare pri SZO je postal forum za izmenjavo izkušenj in iskanje najboljših rešitev (2). Slovenija je članica tega projekta in v svojem poročilu o oblikovanju delovne skupine za obvladovanje sladkorne bolezni zaenkrat izključuje sodelovanje zdravnikov družinske/splošne medicine in patronažnih sester, čeprav Saintvincetska deklaracija zahteva prav to (3). Reakcija na specialistično poudarjeno zasedbo tega foruma je vzpostavitev DiabCare-a za osnovno zdravstveno dejavnost, kar odraža nemoč zdravstvene politike celo na ravni SZO, da bi združila vse udeležence v enoten in celovit program. Menim da ekskluzivizem ne vodi k uspehu, in da bo potrebno za izboljšanje kakovosti diabetološke službe nadaljevati že začeti dialog. Delitev in organizacija dela pa sta seveda povezana z viri (kadri in financami), zato bo verjetno na tem področju največ težav, ker plačnik zagovarja stališče, da za to dejavnost namenja ustrezna sredstva, ki se izvajalcu (diabetološkim dispanzerjem) zdijo premajhna, medtem ko jih osnovna zdravstvena dejavnost praviloma za ta namen ne dobiva. Kljub temu, da večino (npr. na Finskem 75 %) sladkornih bolnikov na zahodu vodijo zdravniki družinske/splošne medicine, smo pri nas zaenkrat še daleč od te možnosti predvsem zaradi organizacijske in finančne nedorečenosti sistema (3, 4). Bo pa slej ko prej to ena izmed poti iz omenjenih kadrovskih težav diabetološke službe. Veliko sladkornih bolnikov tipa 2 ima ti. metabolni sindrom in morajo vsaj zaradi ene bolezni redno obiskovati svojega družinskega/splošnega zdravnika, ki bi ob seznanjenosti, ki mu jo omogočajo prevedena priporočila Saintvincentske skupine (5) in priznanju laboratorijskih stroškov lahko prevzel vodenje precejšnjega dela sladkornih bolnikov. Mnogi izmed njih se tudi v Slovniji že dandanes zdravijo izključno pri družinskem/splošnem zdravniku. Več kot 94 % zdravnikov družinske/splošne medicine meni, da so vedno ali skoraj vedno zdravnik prvega stika za odkrivanje sladkorne bolezni, 37 % jih meni, da so edini odgovorni za vodenje nezapletenega sladkornega bolnika tipa 2 in le 12 % jih meni, da za to niso poklicani (6). Prelaganje posameznih merjenj krvnega sladkorja na račun osebnega zdravnika za razbremenitev finančnih in kadrovskih potencialov diabetoloških dispanzerjev in hkratno finančno obremenitev osebnega zdravnika, ki je bolnika s pooblastilom predal v polno obravnavo specialistu, je nesprejemljiva poteza nekaterih zdravnikov v diabetoloških ambulantah. Žal jo spremlja tudi njihova kronična razvada: Redno zahtevajo letno napotnico, medtem ko o poročilu o zdravljenju bolnika (izvidu) osebni zdravnik lahko le sanja. Da, tudi za predstavitev invalidski komisiji ob dodatni napotnici s posebno željo po takem izvidu in namenom izvida (ob siceršnji letni napotnici) je zelo težko dobiti izvid iz diabetološkega dispanzerja. S tem je onemogočeno celo najpreprostejše učenje s pomočjo povratnih podatkov.
Druga trditev: "Zaradi ukinitve sistematskih pregledov so sladkorni bolniki prepozno odkriti." Dispanzerska metoda dela (ki naj bi bila osnovna filozofija dispanzerja, če se že tako imenuje) med drugim vključuje vabljenje posameznikov in skupin prebivalstva zaradi pravočasnega odkrivanja bolezni (1). Torej bi moral vsak dispanzer poznati skupino prebivalcev, ki jo mora presejevati in nato redno obdobno klicati posameznike na presejevalne preglede. Verejtno pa temu ni tako, saj diabetološki dispanzerji praviloma vodijo le seznam bolnikov, torej niso dispanzerji v originalnem pomenu besede, temveč usmerjene subspecialistične ambulante s posebno orgnizacijo dela, ki jim omogoča boljšo kakovost dela.
Splošni sistematski pregledi, ki so v Združenih državah od leta 1921 del pravic iz zavarovanja, so doživeli precej kritike, ker so se tako kot predoperativne preiskave izkazali za neučinkovite, nepotrebne in celo škodljive, ker povečujejo zaskrbljenost zaradi lažno pozitivnih rezultatov. Deset do dvajset odstotkov dela na osnovni zdravstveni ravni v ZDA opravijo v obliki različnih sistematskih pregledov in kdo bi se odrekal zagotovljenemu kruhu, čeprav za tako početje ni razpoložljivih znanstvenih dokazov o koristnosti takega početja. Tako je sistematično presejevanje za sladkorno bolezen težko izvedljivo in nima čvrstih strokovnih temeljev. Presejevanje ogroženih skupin in posameznikov pa predstavlja, tako kot zgodnje odkrivanje bolezni pomembno nalogo zdravnika družinske/splošne medicine, ki prav tako čaka finančno ovrednotenje sprejetega preventivnega programa. Domnevam, da v Sloveniji o presejevanju in vodenju sladkornih bolnikov ne bi toliko govorili, če bi bile laboratorijske storitve (tako kot je to primer v drugih državah) izvzete iz cene (ovrednotenja) ambulantega pregleda tako na primarni kot tudi na sekundarni ravni. Vsak državljan povprečno štirikrat obišče družinskega/splošnega zdravnika in kar je še pomembneje, 80 % vpisanih bolnikov ga obišče v enem letu. Slednje omogoča t.i. priložnostno odkrivanje sladkornih bolnikov (ob posvetu zaradi katerekoli zdravstvene težave zdravnik išče tudi različne dejavnike tveganja), kar se v praksi pogosto tudi dogaja. Žalostna resnica je, da se sladkorna bolezen tipa II navadno prikrade dolgo neopažena, preden se pojavijo očitni znaki hujšanja, žeje in obilnega uriniranja, vendar je verjetno zelo malo ljudi v družinski/splošni medicini, ki ne bi imeli vsakih nekaj let laboratorijsko določene vrednosti krvnega sladorja na tešče. Naloga delovne skupine za uresničevanje Saintvincentske deklaracije je verjetno tudi to, da se tako pomembni podatki o bolniku, kot je med drugim tudi vrednost krvnega sladkorja, zbirajo v bolnikovem zdravstvenem kartonu pri zdravniku družinske/splošne medicine, ki bo na podlagi priporočil ustrezno ukrepal. To v računalniški dobi ni več utopično. Druga žalostna resnica, vsaj po moji izkušnji, je ta, da odkrivanje, nasvet za dieto in začetno zdravljenje ostajajo na plečih zdravnika družinske/splošne medicine. Specialistična diabetološka služba novega bolnika praviloma naroči na pregled s časovnim zamikom ne glede na višino krvnega sladkorja, v tem času pa večinoma že uspemo znižati raven krvnega sladkorja vsaj za polovico.
Naj končam. Hvalevredno je, da se o tako pomembnem segmentu zdravstvene dejavnosti kot je preprečevanje, odkrivanje, zdravljenje in vodenje sladkorne bolezni govori javno, pa čeprav samo v množičnih občilih. Upam tudi, da ni bil osnovni namen potarnati, temveč da za tem stoji želja po izboljšanju skrbi za sladkorne bolnike. S strani govornika je omenjena kriza idealna priložnost za nadaljevanje pogovorov o sodelovanju vseh možnih udeležencev pri celostni skrbi za sladkorne bolnike. Postalo je več kot očitno, da diabetološka služba sama niti ne zmore obvladovati naraščajočega problema niti ni v stanju prevzemati odgovornosti za eventualno slabšanje stanja. Številčno tako velikega dela prebivalstva (omenjenih je bilo 6 %) ne more v nobenem sistemu zdravstvenga varstva obvladovati subspecialistična dejavnost in je potrebno vzpostaviti piramidno organizacijo, v kateri vsak udeleženec prevzame svoj del odgovornosti (ki mora biti tudi finančno ovrednoten). Spremljanje kakovosti dela ob uporabi enotnega dogovorjenega obrazca o temeljnih podatkih o zdravljenju sladkornega bolnika (BIS - angl. basic information sheet) in elektronski mediji presegajo pred tridesetimi leti zakoličen način oblikovanja registra kot glavnega kazalca kakovosti vodenja sladkornih bolnikov. Na ta način naj bi presegli pavšalno ocenjevanje kakovosti izvajalca in njegovo zmožnost, prevzeti odgovornost za delo zgolj na osnovi izobrazbe ali položaja posameznega izvajalca. Presegli bi tudi poliklinično načelo organizacije zdravstvene službe, ki se je pri nas najdlje ohranilo prav pri vodenju sladkornih bolnikov in dali poudarek celostni obravnavi bolnika.
Za doseganje čim boljših izidov pri obvladovanju sladkorne bolezni (zadovoljstva in kakovosti življenja) je nujno preoblikovanje obstoječega modela, ker zgolj s kozmetičnimi popravki sedanjega ne bo moč zadostiti naraščajočim potrebam. Naloga zdavstvene politike je, da v duhu Saintvincetske deklaracije in drugih "Ciljev" ugotovi, če obstajata volja in pripravljenost za take premike pri vseh udeležencih v našem sistemu zdravstvenega varstva. Na ramah zdravstvene politike leži tudi odločitev o posegu v dosedanji model in oblikovanje novega, če se ji zdi to smiselno. Izvajalci se, kljub najstrpnejšim pogovorom, ne bomo zmogli sami dogovoriti za drugačen model in delitev dela, ker to znatno vpliva na sedanjo razdelitev sredstev za diabetološko dejavnost. Vsi pa vemo za Murphyev zakon: Če jih prepustimo toku, gredo stvari s slabega na še slabše.
Literatura:
|
|
|
|
|
|
|
|||