Kombinirano zdravljenje z ohranitvijo organov predstavlja enega največjih dosežkov onkologije v 20 stoletju. Večino rakavih obolenj danes zdravimo s kombinacijo kirurgije, radioterapije in sistemske terapije. Obsežne mutilantne kirurške posege so nadomestili manjši posegi, kombinirani z dodatnim obsevanjem in sistemsko terapijo, ki omogočajo funkcionalno in anatomsko ohranitev organov ter boljšo kakovost življenja bolnikov z rakom, pri čemer število ozdravljenih ni manjše. Pri številnih mladih bolnikih z osteogenimi sarkomi ni več potrebno amputirati okončine. Vedno več žena z rakom dojk je mogoče učinkovito zdraviti brez odstranitve dojk, številne bolnike z rakom s področja glave in vratu je mogoče učinkovito zdraviti brez odstranitve organov. Na podlagi pozitivnih izkušenj pri teh tumorjih se kombinirano zdravljenje z ohranitvijo organov vedno bolj uveljavlja tudi pri zdravljenju drugih rakov, kot so rak sečnega mehurja, rak danke in še številni drugi.

Vendar pa ostaja na področju kombiniranega zdravljenja z odstranitvijo organov veliko nerešenih vprašanj, kot je vprašanje optimalne kombinacije in zaporedja posameznih vrst zdravljenja, takojšnjih in kasnih učinkov zdravljenja, funkcije ohranjenih organov in še številna druga. Vsa ta vprašanja so predmet številnih raziskav, tako v svetu kot pri nas. Zaradi izredne aktualnosti in velikega zanimanja strokovne javnosti za kombinirano zdravljenje z ohranitvijo organov, smo se odločili za organizacijo strokovnega srečanja s to tematiko na področju regije Alpe-Jadran. V tem geografskem področju se nahaja kar nekaj svetovno priznanih onkoloških centrov kot so: Evropski onkološki inštitut v Milanu, Nacionalni inštitut za raka v Budimpešti, Onkološki center v Avianu, Radioterapevski inštitut na Dunaju, Inštitut za zdravljenje tumorjev v Zagrebu in še številni drugi, med katerimi nikakor ne smemo pozabiti Onkološki inštitut v Ljubljani.

Več kot petdeset priznanih strokovnjakov iz teh centrov in prav toliko udeležencev od drugod po svetu, je aktivno sodelovalo v šestih sekcijah srečanja. Vsaka od sekcij se je pričela z vabljenim predavanjem, v katerem so svetovno priznani strokovnjaki iz Evrope, Amerike pa tudi Avstralije podali pregled dosedanjega znanja na posameznem področju.

Rak dojk

Prva sekcija je bila posvečena raku dojk. Sekcija se je pričela z uvodnim predavanjem prof. dr.Veronesija iz Milana, ki je pionir in utemeljitelj ohranitvene kirurgije dojke. V začetku 80. let je objavil izsledke raziskav, ki so prepričali strokovno javnost, da gre pot sodobnega zdravljenja raka dojk v smeri ohranitvenih operacij dojk. Ugotovil je, da je bilo število ozdravitev pri 701 bolnici z začetnim rakom dojk enako, če so bolnicam naredili kvadrantektomijo ali totalno mastektomijo, in celo, da kasnejša totalna mastektomija pri recidivih ni zmanjšala preživetja. Pri raku dojke smo onkologi prvič spoznali, da manj obsežni kirurški posegi ob dodatnem obsevanju in sistemski terapiji zagotavljajo celo učinkovitejše zdravljenje od obsežnih mutilantnih kirurških posegov. Danes je mogoče ohraniti dojko pri več kot polovici bolnic z rakom dojk. Tudi na našem srečanju prikazani rezultati kolegov iz Avstrije, Hrvaške, Italije, Latvije, Madžarske, Nemčije so potrdili, da je pri večini bolnic z rakom dojk danes mogoče ohraniti dojko ob nespremenjenih ali celo izboljšanih možnostih preživetja. Na Onkološkem inštitutu v Ljubljani so rezultati enaki: skoraj 94 % žensk, operiranih tako, da jim je bila dojka ohranjena, preživi 9 let brez lokoregionalnega recidiva. Zanimivi sta bili predstavitvi kolegov iz Trsta, ki ugotavljajo, da je tudi pri določenih neinvazivnih rakih dojk, ki so zaradi velikega tveganja lokalne ponovitve bolezni in prehoda v invazivno obliko do sedaj zahtevali popolno odstanitev prizadete dojke, mogoče ob sočasnem obsevanju ohraniti dojko.

Sarkomi

Drugi dan srečanja smo pričeli s sekcijo, posvečeno zdravljenju sarkomov. Vabljena predavatelja iz dveh svetovno najpomembnejših centrov za zdravljenje sarkomov, dr. Bacci iz inštituta Rizzoli v Italiji ter dr. Raben iz Memorial Sloan-Kettering inštituta v USA, sta podala pregled dosedanjih uspehov kombiniranega zdravljenja z ohranitvijo organov pri osteogenih sarkomih in sarkomih mehkih tkiv. Osteogeni sarkomi so bili med prvimi malignomi, pri katerih je kombinirano zdravljenje s kemoterapijo omogočilo ohranitev organov. Ljubljanska skupina za zdravljenje sarkomov, v kateri sodelujejo priznani strokovnjaki z Onkološkega inštituta in Ortopedske klinike, ima na tem področju bogate in dolgoletne izkušnje. Rezultate svojega dela so predstavili na tem srečanju. Ugotovili so, da ohranitvena kirurgija kostnih tumorjev daje podobne rezultate (50 % pacientov 10 letno celokupno preživetje) kot amputacija (60 % pacientov 10 letno celokupno preživetje). V sekciji so sodelovali tudi kolegi iz Francije in Madžarske, ki so prav tako predstavili svoje rezultate, precej časa so posvetili tudi novostim v protetiki, ki še dodatno izboljšajo funkcijo prizadetih udov.

Rak sečnega mehurja

Kombinirano zdravljenje z ohranitvijo sečnega mehurja ima, v primerjavi z ohranitvenim zdravljenjem raka dojk ter sarkomov, kratko tradicijo. Temu primerno je bila sekcija namenjena ohranitvenemu zdravljenju invazivnega raka sečnega mehurja kratka. Razveseljivo je, da so v sekciji sodelovali strokovnjaki kar treh od petih svetovnih centrov z največ izkušnjami na tem področju. Iz centra Albert Einstein v Filadelfiji je prišel prof. dr. Tester ter podal pregled rezultatov dosedanjih raziskav na tem področju in predstavil lastne rezultate. Svoje rezultate, ki temeljijo na dokaj velikem številu opazovanih bolnikov, sta predstavila tudi center iz Erlangena v Nemčiji ter Onkološki inštitut v sodelovanju z Urološko kliniko Kliničnega centra iz Ljubljane. Ljubljanska skupina je ugotovila, da kemoterapija v kombinaciji z obsevanjem bistveno doprinese k ozdravljenju mehurja brez radikalne cistektomije: 82% bolnikov s kemosenzibilnimi tumorji preživi 3,5 let , 78% z ohranjenim sečnim mehurjem. Izkazalo se je, da so uspehi zdravljenja in izkušnje vseh treh centrov presenetljivo podobni. V živahni razpravi, ki se je razvila ob koncu sekcije smo zaključili, da je ohranitveno zdravljenje invazivnega raka sečnega mehurja z transuretralno resekcijo, obsevanjem in sistemsko kemoterapijo enakovredno še vedno rutinsko uporabljani cistektomiji. Skupno smo tudi ugotovili, da bomo morali o tem prepričati še nekaj kolegov urologov, tako v Ameriki kot Evropi.

Tumorji glave in vratu

Uvodni predavanji sta imela prof. dr. Žargi s klinike za cervikofacilano kirurgijo v Ljubljani in prof. dr. Jacek Jassem iz Oddelka za radioterapijo v Gdansku. Ugotovila sta, da so ti tumorji pogosti predvsem pri moških. Zdravljenje je pomembno in zahtevno področje. Tumorji ali samo zdravljenje lahko povzročijo hude posledice na različnih organih in njihovih funkcijah: hranjenju, dihanju, govoru, sluhu, vidu, vohu, izgledu in posledično tudi socialnem udejstvovanju prizadetega človeka. Na to je potrebno misliti že pri detekciji, saj je začetne tumorje možno ozdraviti z blažjimi posledicami in obenem več uspeha (80% do 90%), kot pa napredovale tumorje (10% do 50%). Pri zdravljenju raka v področju glave in vratu je pri zdravljenju mogoče ohranjati organ ali funkcijo organa na več načinov. Pri začetnih tumorjih je mogoče ohraniti organ oziroma ohraniti njegovo funkcijo vsaj delno, tako, da bolnika zdravimo s konzervativno kirurgijo ali samo z obsevanjem, ne da bi ogrožali ozdravitev, pri napredovalih pa ravno tako z rekonstruktivno kirurgijo, oziroma s kombinacijo kemoterapije in radioterapije, ter kombinacije manj mutilantne operacije z obsevanjem. Skupina iz Erlangena je pokazala, da so uspehi zdravljenja vsaj tako dobri, če so bolnike z karcinomom ustne votline (ob upoštevanju načina metastaziranja po limfnih poteh) ali grla zdravili z intraoralnim oziroma endolaringelanim pristopom (v kombinaciji z obsevanjem ali brez obsevanja, glede na stadij tumorja), kot pri zdravljenju z velikimi, mutilantnimi operacijami. Skupine iz Celovca, Erlangena in Ljubljane so pokazale, da je mogoče znatno izboljšati uspeh zdravljenja napredovalih tumorjev ustne votline in žrela s kombinacijo energične kemoterapije in obsevanja. Za neoperabilni rak orofarinksa 4., a še lokaliziranega stadija, je ljubljanska skupina ugotovila, da je ozdravljiv v skoraj 50%, medtem ko obsevanje brez kemoterapije tak karcinom ozdravi le v 10%. Da je kombinacija kemoterapije in obsevanja lahko zelo koristna tudi za starejše bolnike z napredovalim karcinomom v področju glave in vratu, je pokazala analiza rezultatov, ki jo je pripravila skupina iz Padove. Skupina iz Budimpešte je pokazala možnosti ohranitve larinksa pri operacijah orofarinksa in hipofarinksa. Tudi v Szeged-u zdravijo, če je le mogoče, karcinom larinksa z operacijo, vendar tako, da ohranijo čim večji del larinksa, vendar po možnosti brez obsevanja. Rezultati zdravljenja zgodnjega karcinoma glotisa na Onkološkem inštitutu in Kliniki za cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani ocenjeni retrospektivno kažejo, da je primerneje začeti zdravljenje prvega in drugega stadija karcinoma glasilk z obsevanjem kot pa z operacijo, ker se tako lahko več bolnikom ohrani larinks, rezultati pa ostanejo odlični. Skupina iz Maribora je ugotovila, da z operacijo zgodnjega supraglotisnega in hipofaringelanega karcinoma dosegajo iste rezultate z enostavno suspenzijo ostanka larinksa kakor z bolj kompliciranim pokritjem defekta s sternohioidno fascijo. Multicentrična študija o možnosti ohranitvenega zdravljenja napredovalega karcinoma larinksa (Arezzo, Monza, Novara, Bergamo, Italija) kaže, da zdravljenje s citostatiki (osnovni citostatik Cisplatin) in hkratnim obsevanjem lahko v visokem odstotku reši grlo. Raziskava skupine iz Zagreba je pokazala, da je za zdravljenje nediferenciranega karcinoma epifarinksa najbolje, če kombiniramo kemoterapijo, osnovano na Cisplatinu, z radioterapijo kot pa če samo obsevamo.

Tumorji raznih vrst

Zadnji dan srečanja se je pričel s sekcijo, namenjeno ohranitvenemu zdravljenju različnih rakov. Kolegi iz območja Alpe Jadran pa tudi iz okolice so predstavili ohrabrujoče rezultate kombiniranega zdravljenja z ohranitvijo organov pri raku rektuma, prostate ter pljuč. Zanimivo je bilo predavanje kolegov iz Onkološkega inštitutu v Ljubljani ter Očesne klinike v Ljubljani, v katerem so predstavili zdravljenje očesnega melanoma z obsevanjem s pomočjo očesnih aplikatorjev. To zdravljenje omogoča ohranitev očesa ob dobrem lokalnem nadzoru - le 7 od 50 opazovanih bolnikov je bilo ob oko. Sekcijo je strokovno zelo obogatilo, zaradi zgodnje jutranje ure maloštevilno poslušalstvo pa navdušilo, predavanje prof. dr. Potterja z Dunaja. Predstavil je lastne uspehe zdravljenja bolnikov z rakom zadnjika in pregled drugih raziskav na tem področju. Ohrabrujoče je, da je mogoče s kombinacijo obsevanja in kemoterapije ozdraviti okoli 80% bolnikov z rakom zadnjika, in da se pri večini bolnikov ohrani normalna funkcija zadnjika.

Kakovost življenja

Srečanje smo zaključili s sekcijo o kakovosti življenja rakavih bolnikov. Učinkovitost zdravljenja rakavih obolenj se je v zadnjih desetletjih nesporno izboljšala, vedno bolj pa se zavedamo, da podaljšanje preživetja ni edino kar bolnik in zdravnik želita. Zelo pomembna je kakovost bolnikovega življenja med in po zaključenem zdravljenju. Vabljena predavateljica gospa Kiebert iz centra EORTC (European Organisation Research and Treatment of Cancer) v Bruslju, je v svojem zanimivem predavanju prikazala vprašanja in težave, ki spremljajo ocenjevanje subjektivnih vrednot, ki sestavljajo kakovost posameznikovega življenja. Kljub številnim odprtim vprašanjem nam je bilo ob koncu njenega predavanja jasno, da bomo morali v bodočnosti pri ocenjevanju učinkovitosti posameznega zdravljenja v onkologiji vrednotiti in upoštevati tudi kakovost bolnikovega življenja. Da je to mogoče, je pokazala raziskava na kliniki za Cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani, kjer so uspešno merili različne parametre glasu pri bolnikih z rakom glasilk, zdravljenih na različne načine in rezultate primerjali z glasom zdravih, odgovarjajoče starih bolnikov. Raziskava je pokazala, da imajo bolniki, ki so bili zdravljeni z obsevanjem, sicer nekoliko slabši glas kot kontrolni bolniki, a večinoma zadovoljiv.

Vsi udeleženci so bili navdušeni nad visoko strokovno ravnijo prireditve, ki sta jo omogočila tako visoka raven vseh aktivnih prispevkov kot tudi živahna in plodna razprava, ki je zaokrožila vsako od sekcij. Glede na naraščanje incidence rakavih obolenj in 7000 novih rakavih bolnikov v Sloveniji vsako leto, diagnostika, zdravljenje ter spremljanje rakavih bolnikov nikakor ni in ne more biti v rokah nekaj ozko usmerjenih specialistov onkologov, zato upamo na večje zanimanje domače strokovne javnosti za take prireditve v bodoče.

	prejšnji članek	naslednji članek