Država kot organizirana oblika zaščite posameznikov in njihovih skupin je seveda še posebej poklicana, da uveljavi to načelo. Metode tega zagotavljanja so izdaja zakonov in drugih obveznih predpisov, ki bolj ali manj podrobno predpisujejo postopke, ki jih mora posameznik ali organizacija izvesti, da se doseže pričakovan rezultat. O vsem običajno zahteva sprotno informacijo (poročila) ali občasno preveri, če so bili vsi postopki v skladu s predpisi (nadzor). Obe dejavnosti lahko poveri svoji službi ali pa jo prepusti bolj ali manj neodvisnim organizacijam, ki morajo biti legitimne v pogledu strokovnosti in legalne v pogledu vrste pooblastila s strani države.

Po Donabedianu je mogoče kakovost dela v zdravstvu oceniti, če poznamo izvajalčevo strukturo in procese, ki jih uporablja, da doseže izid.

Bolnišnice in druge organizacije, ki opravljajo storitve in/ali usluge z javnim pooblastilom, zagotavljajo kakovost predvsem na podlagi predpisanih dokazil o ustrezni strukturi (zdravstveni delavci, oprema, zgradbe). Dokazila o ustreznem procesu (diagnostika, zdravljenje, rehabilitacija) so manj jasno definirana. Običajno se zanje uporabljajo doktrine, protokoli, smernice, priporočila, merila dobre klinične prakse, algoritmi diagnostike ali zdravljenja, ipd. Proces je v teh dokumentih sicer bolj ali manj jasno definiran, manj pa je jasno, kakšna so lahko odstopanja in v katerih primerih. Zelo redko je v teh dokumentih prikazano minimalno, še dovoljeno ukrepanje, ampak se običajno dokument nanaša na optimizacijo procesa. Daleč najmanj pa so določeni izidi, ki naj bi jih doseglo celotno ukrepanje. Res je, da so običajno opisani relativni deleži uspeha oz. neuspeha, vendar je dopuščena izredna variabilnost.

Zagotavljanje kakovosti v zdravstvu je najbrže staro toliko časa kot zdravstvo samo in je zato njegov nujni sestavni del. Seveda pa se je v zgodovini do danes razumevanje kaj predstavlja kakovost spreminjalo. Spočetka je bilo razumevanje kakovosti usmerjeno predvsem na izid (živ-mrtev), kasneje se je z vse večjim zmanjševanjem umrljivosti vse bolj natančno opredeljevalo tudi kakovost preživetja. Šele v tem stoletju so v bolnišnicah v New Yorku postali pozorni tudi na elementa strukture (ustrezna usposobljenost zdravnikov, primerni pogoji v operacijski dovorani, asepsa) in deloma tudi procesa (predpisan postopek operacije, zdravljenja oz. nege). Bolj pozorno so spremljali uspehe in neuspehe (obvezna obdukcija). Rezultate so primerjali med posameznimi bolnišnicami (strokovni sestanki, informatika, "benchmarking" dobre prakse). Ustanovili so skupno telo, ki je preverjalo poročila vseh udeleženih bolnišnic in po potrebi dopolnjevalo poročilo s pregledom same bolnišnice. Ti začetki so prerasli v obsežno organizacijo, ki danes zelo podrobno preverja vse tri elemente kakovosti skozi poročila, ki jih pošiljajo bolnišnice in z ogledom bolnišnic. Ameriški model preverjanja so v celoti ali deloma prevzele številne države po svetu (Kanada, Španija, Avstralija). Seveda so ga prilagajale svojim potrebam.

Velika Britanija je uvedla sistem presečnih ugotavljanj stanja in različno dolga obdobja (medical audit). Sistem je do neke mere podoben sistemu, ki smo ga pri nas uporabljali v preteklosti. Komisija stokovnjakov preverja posamezne vnaprej izbrane elemente po poročilih in v bolnišnici. Zahtevajo analize posameznih postopkov ali izidov, ki jih komisija nato primerja. Posledica ugotovitev komisij so običajno priporočila in ne odvzem licence ali začasna suspenzija licence kot v ameriškem modelu. Ta model v različnih variantah je precej razširjen v Evropi in tudi drugod. V večini teh držav je struktura podvržena tudi drugemu nadzoru s strani agencij vlade ali samih vladnih uradnikov (sanitarna inšpekcija, medicinsko tehnična inšpekcija, varstvo pri delu, ipd.).

Kritika ameriškega modela leti predvsem na izredno zapletenost, minuciozno podrobnost, togost in kadrovsko ter finančno zahtevnost. Pri tem pa rezultati takega nadzora (končni izid za bolnika, cena-učinek) niso najbolj bleščeči. Angleškemu sistemu kritiki očitajo preveliko variabilnost in slabo definiranje zahtev, prevelike razmake med posameznimi ocenjevanji, premajhno preglednost, preveliko usmerjenost na izid. Vendar je vsaj v Veliki Britaniji ta sistem prinesel večji uspeh v elementih: končni izid za bolnika in cena-učinek.

Idealnega sistema torej vsaj zaenkrat še ni, zato se bo v Sloveniji potrebno odločiti vsaj o tem, kaj hočemo doseči z nadzorom. Gre namreč za dilemo: ali naj nadzor prepreči neljube dogodke v bolnišnicah ali naj zagotovi, da bodo bolnišnice imele pri primerljivih postopkih čim bolj slišne (jasno, da ugodne) izide.

Še tako izpiljena metodologija kakovosti ne prepreči dotlej nenarejenih napak, še manj zagotovi le optimalne izide. V primerih napak se običajno najbolje obnesejo ad hoc skupine strokovnjakov, ki analizirajo vse elemente (strukturo, proces) in skušajo razložiti, zakaj je prišlo do neugodnega izida. Tu se pač ponuja analogija z nesrečami v letalstvu.

Če pa želimo javnosti oz. posamezniku zagotoviti, da bo v vsaki bolnišnici za enak zdravstveni problem obravnavan enako, in da bo izid v vnaprej predvidenih mejah, ki so enake za vse bolnišnice v Sloveniji, je potreben stalen nadzor.

Nadzor se prične z določanjem elementov za posamezne postopke (struktura, proces, izid). Pri tem je delo verjetno še najlažje kar se tiče strukture, saj obstajajo že verifikacije znanja, predpisi o opremi, stavbah, itd. Proces je bistveno manj določen, čeprav je delo na tem področju začeto (doktrine). Izidi do sedaj običajno niso bili deležni večje pozornosti, so tudi najtežje določljivi, še posebej, ker velja pri njih upoštevati tudi slovenske posebnosti. Nadaljnji bistveni element za nadzor je ustrezna informatika. Drznem si trditi, da današnja informatika v slovenskih bolnišnicah ne omogoča kakovostnega strokovnega nadzora in verjetno tudi ne dobrega vsebinskega finančnega ali drugačnega nadzora. Brez ustrezne informatike si lahko privoščimo le presečne analize po angleškem vzorcu. Ta sistem smo že imeli in se v slovenskih razmerah ni najbolje obnesel.

Za uspeh nadzora so zelo pomembni usposobljeni nadzorniki. Ti morajo biti za svoje delo posebej usposobljeni in predvsem stalni. Njihova kompetentnost ne sme biti sporna in njihove odločitve dokončne. Zato sodim, da ne bi bilo dobro, da so njihova pooblastila take vrste, da lahko odvzamejo licenco. V slovenskih razmerah to ni realno, saj je bilo jasno povedano, da bolnišnic ne bomo zapirali. Tako tudi razni upravni spori in podobno ne bi prišli v poštev.

Ukrepanje po nadzoru je lahko del upravnega postopka, ki ga nadaljuje vlada kot lastnik bolnišnic ali pa ga izvede vodstvo bolnišnice zaradi posledic, ki jih lahko utrpi (ugled v javnosti, pogodba z zavarovalnico).

Sam se nagibam k postopku, ki ga zagovarjajo tudi v Holandiji. Nadzor v bolnišnici je le del procesa zagotavljanja kakovosti, ki z zunanjo pomočjo bolnišnici omogoči, da bolj uspešno izpelje postopek lastnega nadzora nad kakovostjo. Ta se v končni fazi navzven pokaže z javnim prikazom svoje kakovosti v komunikaciji z vsemi uporabniki (posamezniki, njihova združenja ali drugačni predstavniki), navznoter pa z jasnim odnosom vseh zdravstvenih in drugih delavcev do kakovostne storitve. Pri tem se zavedam, da trenutno v slovenskih bolnišnicah še ni posebne zagnanosti, da tak proces speljejo.

Slika: Prof. dr. Jurij Šorli, dr. med.

	prejšnji članek	naslednji članek