Strokovni komentar  Matej Lipovąek  Prispevek avtorice prinaąa strnjene poglede na sodobno zdravljenje hude moľganske poąkodbe. Priporočila prihajajo iz severnoameriąkih nevrotravmatoloąkih raziskav (1996) (1), zelo podobna so tudi evropska priporočila (European Brain Injury Consortium - EBIC 1997) (2). Odkar imamo na voljo računalniąke diagnostične preiskave (CT, MR) in moľnost merjenja intrakranialnih sprememb, zlasti zviąanega intrakranialnega tlaka, so se naąe terapevtske moľnosti izboljąale. Pred kratkim je Stocchetti s sodelavci (1999) (3) poročal o vodilnih, ki omogočajo boljąi način zdravljenja kot tradicionalni pristop. Kar 59 % bolnikov s hudo poąkodbo moľganov je dobro okrevalo ali pa so imeli zmerno prizadetost, umrlo jih je le 14 %. Podobne izkuąnje opisujejo tudi drugi avtorji. V Sloveniji nove tehnične moľnosti ľal niso povsod dosegljive, saj mora v skupini zdravnikov za oskrbo hudih poąkodb moľganov poleg anestezista-intenzivista sodelovati ąe nevrokirurg ali nevrotravmatolog.  Oskrba v akutnem obdobju po poąkodbi lahko zahteva intrakranialni operativni poseg in namestitev intrakranialnega "monitoringa" ter tudi ventrikularno drenaľo likvorja. Za nastanek takąnih skupin moramo stremeti ne samo slovenski nevrokirurgi, marveč tudi Druątvo travmatologov, Zdravniąka zbornica in Ministrstvo za zdravstvo. Tam, kjer ni takąnih skupin, se oskrba hude moľganske poąkodbe ąe vedno izvaja na osnovi tradicionalne terapije, ki priporoča ukrepanje na osnovi klinične slike. Spremembe v tej sliki so praviloma zapoznel odraz patofizioloąkih dogajanj, zato velikokrat tudi skrbna terapija z umno izbranim zdravljenjem ne more dovolj dobro pomagati. bistvo sodobne terapije je preprečiti sekundarne zaplete zelo zgodaj, oziroma čim prej, kar nam pomagajo odkrivati aparature (ob budnem spremljanju zdravstvenih delavcev). Sekundarni zapleti so najbolj intenzivni prav pri hudih moľganskih okvarah v prvih dneh po nezgodi. Za stanje, kot je sedaj, je kriva premajhna osveąčenost, pa tudi premajhno zanimanje zdravnikov. Mnogi intenzivisti ąe vedno menijo, da je huda poąkodba moľganov tako ali tako usodna bolezen z največkrat neizbeľno slabim rezultatom. Takąno staliąče lahko spremenimo le z nenehnim pisanjem in objavljanjem o boljąih rezultatih zdravljenja, kot smo jih bili navajeni do sedaj. Podobna "negativna klima" je obstajala marsikje, pred nedavnim tudi ąe v ameriąkih ustanovah in ątevilne probleme lahko spremljamo prav tako v evropskem prostoru ąe danes. Ne glede na to se vendar kaľejo vzpodbudni premiki, ki jih moramo krepiti tudi v naąem prostoru.  Reference:  Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, Ghajar J, Narayan RK, Newell DW, Pitts LH, Rosner MJ, Wilberger JE (1996). Guidelines for the management of severe head injury. J Neurotrauma 13: 639-731.  Maas AIR, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F, Iannotti F, Karimi A, Lapierre F, Murray G, Ohman J, Persson L, Servadei F, Stocchetti H, Unterberg A (1997). EBIC guidelines for the management of severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium. Acta Neurochir 139; 286-294.  Stocchetti N, rossi S, buzzi F, Mattioli C, Paparella A, Colombo A (1999). Intracranial hypertension in head injury: management and results. Intensive Care Med 25; 371 376.

Poąkodbe glave so glavni razlog za smrt, invalidnost in visoke stroąke v vsaki sodobni druľbi. Vse nevroloąke okvare pri poąkodovancu ne nastanejo v trenutku nesreče, temveč gre za dinamične procese v poąkodovanih moľganih. Ti povzročajo odloľene ali sekundarne okvare, ki jih lahko prepoznamo na klinični in biokemični ravni in jih lahko v dobrąni meri preprečimo.

Priporočila so namenjena zdravljenju odraslih poąkodovancev, ki so ob prvem zdravniąkem pregledu ocenjeni s 3 do 8 točkami po Glasgovski skali kome (GCS) in obravnavajo pet področij: travma sisteme, prehospitalno kardiopulmonalno reanimacijo, monitoring, zdravljenje intrakranialne hipertenzije (ICH) in intenzivno nego.

Osnova za priporočila je vsa strokovna literatura zadnjih dvajsetih let, ki obravnava poąkodbe glave. Terminoloąko so priporočila razdeljena v standarde, vodila in moľnosti, ki so hkrati klasifikacija dokazov. Standardi so zakonitosti za določen način zdravljenja. Zanje velja visoka stopnja verjetnosti, podpirajo jih prvorazredne ątudije (prospektivne in retrospektivne klinične ątudije).

Tretja raven je raven moľnosti oziroma strategija zdravljenja z nejasno klinično verjetnostjo, podprta s tretjerazrednimi ątudijami (analiza retrospektivno zbranih podatkov, ekspertna mnenja, podatki iz podatkovnih baz itd.)

Poglavja so razdeljena na ľe zgoraj opisana priporočila (standardi, vodila, moľnosti), pregled, proces, znanstveno osnovo, povzetek in ideje za bodoče raziskave.

V prvem poglavju o travma sistemih in nevrokirurgu, ki je na ravni moľnosti, nevrokirurg organizira sistem zdravljenja bolnikov s hudo poąkodbo glave od prehospitalnih ukrepov, triaľe, urnikov deľurstev, registracij, terapije, edukacije, do nadzora.

Pogoji za zdravljenje bolnikov s poąkodbo glave so: travmatolog v bolniąnici, hitro dosegljiv nevrokirurg, operacijski prostori s stalno prisotno izurjeno ekipo, ustrezno opremljena enota intenzivne terapije, ustrezen laboratorij in takoj dostopen aparat za računalniąko tomografijo glave (RT). Nevrokirurga lahko nadomesti kirurg, ki je sposoben natančno oceniti poąkodovančevo nevroloąko stanje, začeti specifično zdravljenje in izvrąiti njen nevrokirurąki poseg.

V istem poglavju je v povzetku poudarjeno, da je umrljivost v delih, kjer delujejo travma sistemi, niľja, in da je za najboljąe zdravljenje bolnikov s hudo poąkodbo glave nujna prisotnost nevrokirurga.

Naslednje poglavje govori o specifičnem zdravljenju moľganov in kardiopulmonalni reanimaciji. Večkrat je poudarjeno, kako pomembna je zagotovitev in vzdrľevanje normalnega dihanja in normalnega krvnega pritiska na mestu nesreče, med prevozom in med bolniąničnim zdravljenjem in pomen kar se da naglega ABCD pristopa.

Na ravni moľnosti je morebitna dodatna terapija, ki mora biti strogo individualno prilagojena (glej prilogo 1). Hipotenzija je definirana kot enkraten padec sistoličnega pritiska pod 90 mm Hg in hipoksija apnea ali cianoza na mestu nesreče in PO2 pod to mm Hg. V takih primerih je umrljivost oz. smrtnost bolnikov s poąkodbo glave zaradi sekundarnih okvar moľganov bistveno večja. Izjemno pomembno je energično preprečevati in/ali takoj korigirati hiposijo in hipotenzijo. Srednji arterijski pritisk naj bo na 90 mm Hg, s čimer vzdrľujemo moľganski perfuzijski pritisk (CPP) nad 70 mm Hg. 

V takem poglavju je omenjen tudi ugoden vpliv 250 ml 7,5 % NaCl kot začetne tekočine pri kardiopulmonalni reanimaciji hipotenzivnega poąkodovanca, ki bistveno izboljąuje preľivetje.

Kot pomembni prognostični dejavniki izida zdravljenja so naąteti: hipotenzija, hipoksija, starost, GCS, patoloąke spremembe moľganov, vidne na CT slikah glave, in stanje ter reaktivnost zenic.

V poglavju o indikacijah za merjenje intrakranialnega pritiska (ICP), ki so na ravni vodil, so kandidati tisti bolniki, ki so ocenjeni po GCS z nad 3 do 8 točk (incidenca intrakranialne hipertenzije (ICH) je 53 do 63 %) in imajo vidne patoloąke spremembe moľganov na CT slikah glave ali pa normalen izvid CT-ja, pa so stari nad 40 let. Prisoten patoloąki motorični odgovor ali sistolični krvni pritisk, ki je manj kot 90 mm Hg.

V istem poglavju so kot ukrepi, ki bistveno zniľajo umrljivost in smrtnost bolnikov s poąkodbo glave: takojąnja kardiopulmonalna reanimacija, zgodnja intubacija, hiter transport, zgodnje CT slikanje glave, takojąnja operacija (če je potrebna) in agresivna intenzivna terapija.

V nadaljevanju istega poglavja beremo o intrakranialnem pritisku (ICP). Normalen ICP je od 0 do 10 mm Hg. Kot zgornjo mejo, pri kateri je treba začeti zdravljenje za zniľane ICP, različni centri postavljajo vrednosti od 15 do 25 mm Hg. Večina vrednosti je 20 mm Hg.

V zadnjem času v večini centrov kot pomembnejąi parameter upoątevajo moľganski perfuzijski pritisk (CPP je srednji arterijski pritisk minus ICP). Pri indikacijah za merjenje ICP sta poleg vpraąanja, komu ga meriti, pomembna ąe vpliv odčitane vrednosti ICP na vrsto zdravljenja in vpliv na izid zdravljenja, ki je po podatkih iz literature pozitiven. Pozitivni vplivi so zgodnje odkrivanje nastajajočega patoloąkega procesa intrakranialno, omejitev zdravljenja z rizičnimi zdravili, zniľanje ICP z odstranjevanjem likvorja (pri ventrikularnem tipu merilca ICP) in laľje prognoziranje izida zdravljenja.

V poglavju o pragu zdravljenja ICP je ta, kot je omenjeno ľe v prejąnjem poglavju, 20 - 25 mm Hg. Zdravljenje morajo spremljati pogosti klinični pregledi in nadziranje CPP. Ta je po definiciji fizioloąka spremenljivka in določa gradient pritiska, ki poganja pretok krvi skozi moľgane (CBF). Najniľja dovoljena vrednost CPP je 70 mm Hg. S povečevanjem CPP lahko preprečimo globalno in regionalno ishemijo moľganov, enega od pomembnih sekundarnih dogajanj po poąkodbi glave. Kako je vrednost CPP povezana z umrljivostjo, povedo naslednje ątevilke: pri CPP nad 80 mm Hg je umrljivost 35 do 40 %. Za vsakih 10 mm Hg zniľanja CPP umrljivost naraste za 20 % . Pri CPP, manjąem kot 60 mm Hg, je 95 %.

Pri vsakem bolniku s hudo poąkodbo glave je CBF v celoti zniľan, in sicer v prvih 24 urah je nekoliko manj kot polovica normalne vrednosti, kar ľe meji na ishemijo. Regionalni CBF v okolici moľganskih obtolčenin ali krvavitev je ąe niľji, kar je posledica pritiska na ľile, zniľanega metabolizma in v 40 % posledica spazma moľganskih arterij.

Sledi poglavje o zdravljenju s hiperventilacijo, ki je dolga leta veljala za najpomembnejąo pri zdravljenju bolnikov s hudo poąkodbo glave.

Danes se upoąteva priporočilo, ki je na ravni standarda, da je zdravljenje poąkodovanca s hiperventilacijo, če ima normalen ICP, kontraindicirano. Hiperventilacijske terapije se ne uporablja v profilaktične namene predvsem prvih 24 ur, ko je CBF zniľan in je perfuzija ľe tako in tako kompromitirana.

Terapija s hiperventilacijo naj bo omejena le na primere akutnega nevroloąkega poslabąanja za kratka obdobja, za daljąe obdobje pa le v primerih persistentne ICH, ko so vsi drugi načini zdravljenja ICH brezuspeąni (sedacija, analgezija, drenaľa likvorja, osmotska diureza, itd.). (Glej prilogo II).

Pri hiperventiliranem bolniku naj pCO2 ne bo niľji od 30 mm Hg. Treba je nadzorovati saturacijo krvi z O2 v jugularni veni, razliko v saturaciji z O2 venozne in arterijske krvi in CBF. Zgornja priporočila temeljijo na prvorazrednih ątudijah, pri katerih so ugotovili, da je izid zdravljenja 3 in 6 mesecev po hudi poąkodbi glave pri poąkodovancih, ki niso bili hiperventilirani, bistveno boljąi.

V poglavju o zdravljenju z Manitolom je v priporočilu, ki je na ravni vodil, Manitol opisan kot uspeąno zdravilo v intermitentnih bolusih 0,25 do 1g/kg telesne teľe. Ne priporočajo ga v neprekinjeni infuziji zaradi večje akumulacije v tkivu. Preden ima bolnik vstavljen merilec ICP, je se terapija z Manitolom uporabi le, če so navzoči znaki vkleąčenja delov moľganov v anatomske odprtine (pod falks, v tentorij, v veliko zatilno odprtino) ali takrat, ko se bolnikovo nevroloąko stanje progresivno slabąa. Pri poąkodovancih, ki so zdravljeni z Manitolom, je treba zaradi nevarnosti ledvične odpovedi nadzirati osmolarnost seruma, ki ne sme presegati 320 M OSM, in bilanco tekočin ter po potrebi ustrezno nadomeąčati tekočine - po podatkih iz strokovne literature ima Manitol ugoden vpliv na ICP, CPP, CBF, na metabolizem moľganov in tudi na izid zdravljenja. Natančen mehanizem delovanja ąe ni pojasnjen (reoloąki, osmotski). Delovati začne po 15 do 30 minutah in deluje 90 minut do 6 ur. 

Zdravljenje z barbiturati, ki je na ravni vodil, se začne le pri hemodinamsko stabilnem bolniku kot zadnje sredstvo v zdravljenju ICH. (Glej prilogo II). To je pri tistih poąkodovancih (10 do 15 %), pri katerih je ICP neobvladljivo poviąan. Smrtnost teh bolnikov je 84 do 100 %. Barbiturati lahko v nekaterih primerih zniľajo ICP, vendar so zaradi zapletov uporabni le v izjemnih primerih. Profilaktična uporaba barbituratov je kontraindicirana. V zgoraj omenjenih izjemnih primerih se uporablja Pentobarbital v začetnem odmerku 10 mg/kg telesne teľe/h in nadaljuje z odmerkom 1 mg/kg telesne teľe/h.

V poglavju o zdravljenju z glukokortikoidi, kjer so priporočila na ravni standarda, njihova uporaba ni priporočljiva niti za nadzor ICP niti za izboljąanje izvida zdravljenja.

Tako zdravljenje so v preteklosti spremljali ątevilni zapleti. Pojavnost krvavitev v prebavni trakt (50 %) in pojavnost hiperglikemije (85 %), ąkodujeta prehrambenemu statusu bolnika in metaboličnemu profilu.

Poglavje o prehrani bolnika s hudo poąkodbo glave govori o metaboličnih potrebah. Neparaliziran bolnik potrebuje 140 % metaboličnih potreb zdravega človeka v mirovanju, paraliziran bolnik pa 100 % metaboličnih potreb zdravega človeka v mirovanju. Nad 15 % teh potreb naj bo v obliki beljakovin.

Za določitev potreb so standardne tabele, ki temeljijo na indirektni kalorimetriji. Metabolične potrebe 25 let starega, zdravega moąkega, ki tehta 70 kg, so v mirovanju 1700 Kcal na dan. Za enakega neparaliziranega bolnika so te potrebe 2400 Kcal na dan.

Hipermetabolizem pri bolniku s hudo poąkodbo glave traja 14 dni, ne glede na nevroloąki potek. S hranjenjem se začne v 72 urah po poąkodbi, postopno se volumen in kalorije povečuje v naslednjih 2 do 3 dneh, tako da je nadomestitev popolna v 7 dneh, ne glede na način vnosa. Stradajoči poąkodovanec izgubi 15 % telesne teľe na teden, 30 % izguba telesne teľe bistveno poveča umrljivost. Kot najugodnejąi način vnosa je priporočena jejunostoma, ki ima naslednje prednosti: boljąa retenca duąika, boljąa toleranca, manjąa moľnost za hiperglikemijo, manjąa moľnost za infekcijo (v primerjavi s popolno parenteralno prehrano) in niľja cena.

Zadnje je poglavje o antiepileptični profilaksi. Antiepileptična zdravila lahko preprečijo zgodnje napade (do 7 dni po poąkodbi, pojavljajo se je v 4 do 25 %), ne preprečijo pa kasnih napadov (po 7. dnevu po poąkodbi, pojavljajo se v 9 do 42 %). Dejavniki tveganja so GCS manj kot 10 točk, obtolčenine moľganske skorje, vtorni zlom lobanjskih kosti, travmatski intrakranialni hematomi, penetrantne poąkodbe moľganov in epileptični napad v prvih 24 urah. Priporočena je profilaktična terapija s fenitoinom ali karbamazepinom v terapevtskem odmerku v prvem tednu po poąkodbi.

	prejąnji članek	naslednji članek