Razpis Zavoda za odprto druľbo - Slovenija mi je omogočil prvi (in upam, da ne zadnji) daljąi obisk zdravstvene ustanove v tujini. Na kongresih vsi posluąamo predavanja o najnovejąih raziskavah in doseľkih, tu pa sem resnično spoznal, kakąne so stvari videti v praksi. 

Tako imenovana Oxford Hospitality Scheme omogoča raziskovalcem vseh področij iz Srednje in Vzhodne Evrope bivanje v enem izmed čudovitih oksfordskih kolidľev in delo v izbrani ustanovi. Mentor - Dr. Paul Chamberlain iz bolniąnice John Radcliffe Hospital v Oxfordu (1) - mi je pomagal pri spoznavanju vseh prednosti in slabosti angleąkega porodniątva in ginekologije. Ker je kolegica Dr. Antoničeva pred dobrim letom dni v tej reviji (2) ľe napisala precej stvari, se bom omejil na področje porodniątva, ki me je tudi najbolj zanimalo.

®e od izida knjige Changing Childbirth (3) v Angliji poteka mala revolucija porodniątva, ki se usmerja v porodnicam in njihovim druľinam prijazno dejavnost. Največji vtis so name naredili dolgi pogovori z nosečnicami v ambulanti in s porodnicami v porodni sobi, ko jim zdravnik ali babica natančno razloľI nameravane postopke in jih vpraąa za privolitev. ®enska na pregled ali porod vedno pride z moľem ali s partnerjem, ki je navzoč pri pregledu, predvsem pa sta oba razmeroma dobro informirana o moľnostih. To je med drugim zasluga angleąke navade, da imajo radi vse stvari zapisane. ®e ob vstopu v bolniąnico se zaletią v oglasno desko, kjer je postavljenih najmanj 100 (!) zloľenk z informacijami o načinih kontracepcije, prednostih ultrazvočnih pregledov do informacij o dojenju ter seznama organizacij za pomoč starąem otrok z gastroshizo. Za vsak, tudi manjąi poseg v telo, je ponavadi potrebna pisna privolitev. Če se ľenska odloči za postopek, ki ga zdravnik odsvetuje, mora prav tako s podpisom potrditi, da razume zdravnikove argumente, vendar se zavestno odloča drugače. Pravica do izbire privede tudi do elektivnega carskega reza na ľeljo nosečnice, saj je indikacija v tem primeru ľe sam strah pred porodom. Strah pred rojstvom okvarjenega ploda je lahko tudi vzrok za zgodnjo amniocentezo in kariotipizacijo, čeprav to uradno ponudijo po 35. letu starosti.

Nosečnost

... poteka očitno bolj naravno kot pri nas. Če je normalna, jo večinoma vodijo babice, čeprav ob kakrąnikoli nepravilnosti napotijo nosečnico h ginekologu. Tako je na primer 74 % nosečnic, ki so rodile v Oxfordu julija 1998, priąlo v stik z ginekologom (ti. "shared care") vsaj enkrat v nosečnosti ali ob porodu.

Materinsko knjiľico nadomeąča mapa nosečnice ("blue notes") z vpisanimi pregledi in izvidi. To je edina dokumentacija o poteku nosečnosti, nosečnica jo ima pri sebi, je pa uradno last porodniąnice in po porodu ostane v bolniąnici. Navduąuje čudovita preglednost, čeprav ne vsebuje več podatkov kot dobro izpolnjena materinska knjiľica. Posebna rubrika je prostor za seznam teľav ("problem list").

Na prvem pregledu rutinsko določijo krvno skupino, RhD faktor, preverijo imunsko stanje glede rdečk, naredijo hemogram. V 16. tednu ponudijo presejalni trihormonski test in posebej le alfa-fetoprotein v serumu. V 28. tednu ponovijo indirektni Coombsov test, dajo Rhogam RhD negativnim nosečnicam in ponovijo hemogram. V 35. tednu ąe enkrat ponovijo hemogram in - nič več.

Pregled večinoma sestavljata pogovor in zunanja porodniąka preiskava, ginekoloąko pregledujejo redko. Seveda pa ne pozabijo na meritve krvnega tlaka, razdalje popek-simfiza in albuminurije ob vsakem pregledu.

V ambulanti je skoraj vedno navzoč tudi moľ ali partner, ponavadi tudi otroci. Ob odsotnosti moľa pregledu prisostvuje tudi medicinska sestra. Specialist je seveda v civilnem oblačilu, obvezno s kravato in ima dovolj časa za pregled, na uro pregleda 3 - 4 nosečnice. Vsako nosečnico vpraąa za privolitev glede navzočnosti učečega se zdravniąkega osebja (ątudentov, specializantov ali mene, na primer).

Rutinski ultrazvok je v 20. in okoli 30. tedna nosečnosti. Pri normalni nosečnosti ga opravi babica ali ultrazvočni tehnik, in sicer precej natančno. Pribliľno 10 % nosečnic ne gre na ultrazvok, ker ne ľelijo ali se jim ne zdi potrebno. Nuhalne svetline pri plodu v prvem trimesečju ne merijo. V ątudiji imajo odlično statistično obdelane odkrite prirojene nepravilnosti v zadnjih letih, članek bo (ali je morda ľe bil) objavljen v Lancetu. Naj navedem le njihove odstotke prenatalno odkritih anomalij: nepravilnosti nevralne cevi - 98 %, nepravilnosti trebuąne stene - 90 % (pri obeh kombinacija alfa-fetoproteina v serumu in ultrazvoka), srčne nepravilnosti - 38 %, razcepi ust in neba - 48 %, ledvične nepravilnosti - 82 %, diafragmalna hernija - 50 %, Downov sindrom - 50 % (kombinacija kariotipizacije po 35. letu, trihormonskega testa in ultrazvoka). Uporabljajo lastno izdelane krivulje normalne rasti ploda za področje Oxforda z okolico.

Porod

... po normalno potekajoči nosečnosti vodi in zaključi babica, vključno s pregledom posteljice in ąivanjem epiziotomijske ali druge rane. V porodno sobo so sprejete porodnice v aktivni fazi poroda, vaginalno jih pregledujejo vsake 4 ure. Umetno predrtje mehurja naredijo na ľeljo porodnice ali ob prepočasnem odpiranju materničnega ustja. Pri porodu se jim nikamor ne mudi, druga in tretja porodna doba lahko trajata po eno uro, ąele nato ukrepajo. Kontinuirana kardiotokografija je rezervirana za porod, kjer je moľno pogosteje pričakovati zaplete ali pri patoloąkih utripih ob avskultaciji. Kratek kardiotokogram posnamejo ob vaginalnem pregledu, stopnjevanju stimulacije z oksitocinom in aplikaciji zdravil.

Porodne sobe so zaprte z vrati, brez oken na hodnik, ob porodnici je skoraj vedno moľ ali partner in (skoraj stalno) babica, ki se res posveti porodnici. Vstop ni dovoljen brez trkanja in vpraąanja porodnici o privolitvi v navzočnost dodatnega medicinskega osebja. Vsako nepravilnost babica sporoči nadzorni babici, ki ukrepa dalje. Starejąi specializant, zadolľen za porodno sobo, sedi v rekreaciji, v porodne sobe na lastno pobudo ne hodi, temveč ukrepa, ko ga za to prosi nadzorna babica ("transfer of care").

Zaradi te posebne delitve dela, velikih pooblastil babic, velikega ątevila menjajočih se sekundarijev in specializantov in navzočnosti osebja iz čezmorskih deľel imajo v porodnem bloku izdelan natančen protokol dela, ki obsega 106 strani. To so smernice ravnanja ("guidelines") in ne konec racionalnega miąljenja, kot je poudarjeno v uvodu. Prava biblija (to je izjava babice) pa je Enkinova knjiga (4), iz katere so mi ob kakąnem vpraąanju postregli kar s citati. Po eni strani se veliko sklicujejo na z dokazi podprto medicino, po drugi pa ima ob porodu zelo dosti veljave ľelja porodnice.

Analgezijo izbira porodnica, na voljo ima psihoprofilakso, aromaterapijo (specialiteta Oxforda, so pripomnile babice), masaľo, vodni porod, transkutano stimulacijo TENS, Entonox (duąikov oksidul), petidin 50 - 150 mg IM, epiduralno analgezijo. Babica ima pooblastila za uporabo vseh navedenih vrst analgezije. V primeru poroda v vodi ne dobi nobene druge vrste analgezije razen oksidula. Epiduralno analgezijo uporabljajo v kar 42 % (!), predvsem pa jo priporočajo pri dolgotrajnih porodih, zadnjični vstavi, dvojčkih, poskusnem porodu, preeklampsiji, forcepsu in seveda na ľeljo porodnice. Dosti uporabljajo tudi duąikov oksidul in petidin, tako da poroda brez analgezije skoraj ni.

Zanimiv je postopek ob predčasnem razpoku brez popadkov. Če se to zgodi med 37. in 40. tednom in je glavica vstopila v medenico, lahko nosečnica do začetka popadkov odide domov. Seveda pisno potrdi, da razume nekoliko povečano nevarnost okuľbe ter dobi pisna navodila njeno ugotavljanje. Naslednji dan inducirajo porod.

Indikacije za indukcijo so večinoma ogroľeni plodovi zaradi patoloąkega CTG, mekonijske plodovnice, zadnjične vstave, predhodnega carskega reza ali dvojčki, redkokdaj je sama prenoąenost vzrok za indukcijo. Pri enojčku v glavični vstavi aplicirajo prostaglandine vaginalno zvečer in nadaljujejo zjutraj z amniotomijo ter oksitocinom 15 enot v infuziji 5-odstotne glukoze. Pri indukciji in stimulaciji odmerke podvajajo v 15-minutnih intervalih.

Izbira načina izhodne operacije (v Oxfordu 17 %) je stvar zdravnika in v enakih deleľih uporabijo forceps ali vakuum. Uporaba vakuuma je dovoljena po 34. tednu nosečnosti. Vakuum hitro povečajo, vlečenje je dovoljeno v treh zaporednih popadkih, nato pa je, če ni poroda, prehod na carski rez nujen. V zapisniku je treba zabeleľiti natančen status pred operacijo, moč vlečenja, ątevilo vlekov ob popadkih in koliko časa je bila pelota na glavici.

S carskim rezom se konča 18 % porodov, večinoma jih opravijo v epiduralni analgeziji, moľ pa je navzoč ob vzglavju porodnice. ®e nekaj let uporabljajo tehniko carskega reza po Starku, čeprav ga ne imenujejo tako. Pri urgentnih priporočajo antibiotično profilakso z metronidazolom in cefuroksimom ali samo amoksiklav. Po 12 urah opazovanja ("Observation Area") so operiranke premeąčene na oddelek.

pH krvi iz popkovnice določajo pri rizičnih novorojenčkih: petminutni Apgar 7 ali manj, porod pred 36. tednom, znaki fetalnega distresa, urgentni carski rez. Po porodu popkovnico stisnejo na dveh mestih in po končani oskrbi porodnice odvzamejo kri iz arterije in vene ter določijo pH.

Oddelek

V Oxfordu imajo odličen oddelek za patoloąko nosečnost (Silver Star Unit) pod vodstvom profesorja Redmana, internista, ki se je specializiral za probleme perinatologije. Hospitalizirajo seveda le res nujne primere, večinoma preeklampsije z zastojem rasti ploda v maternici, grozeče prezgodnje porode in pa maternalne bolezni v nosečnosti. Za oceno stanja ploda se precej zanaąajo na STV (short term variability) vrednost na računalniąki kardiotokografiji. Za kratkotrajno zniľevanje krvnega tlaka, če ta preseľe vrednosti 170/110 mmHg, uporabijo nifedipin sublingvalno, za dolgotrajno zdravljenje pa metildopo, hidralazin ali labetalol.

Ambulanta za patoloąko nosečnost, kjer so potrebni pogostejąi pregledi, je t. i. Day Assessment Unit za snemanja CTG, pregledi krvnega tlaka in urina. Tudi tu dosti pomeni STV vrednost na računalniąkem CTG.

Oddelek za otročnice v celoti upravljajo babice. Otročnica lahko zapusti porodniąnico po 6 urah po porodu, največkrat pa ostanejo 3 dni. Dnevno babice pregledajo rane in merijo krvni tlak ter pomagajo pri dojenju. V sobah je ena ali največ dve otročnici, čez dan je kar dosti navzoč tudi moľ porodnice. Največ uporabljani analgetik je Distalgesic (dekstropropoksifen), novorojenčke stehtajo ob porodu in nato pred odpustom tretji dan. Odpust napiąe na računalnik babica in da otročnici v roke tudi analgetike in odvajala za naslednjih nekaj dni. 

Sestanki

Teh je veliko, saj ni običajnih raportov. Tako se teľiąče razpravljanja prenese na resnično patologijo, časa je dovolj, ąiroko so odprti za vse zdravnike in razpravljanje je ľivahno. Na njih poudarjajo z dokazi podprta dejstva ("evidence-based medicine") in predvsem omenjajo rezultate lastnih raziskav. Na nekaterih rednih tedenskih sestankih je na mizi ąe "lunch" v obliki bogatega sendviča in soka, na drugih vsi udeleľenci dobijo seznam primerov s kratkimi značilnostmi za razpravljanje. Naj naątejem nekaj teh sestankov: perinatalni (primeri patoloąkih nosečnosti, porodov, problemov novorojenčkov), prenatalna diagnostika (pri njih prenatalno odkrite anomalije in njihov nadaljnji potek), sestanki na silver star oddelku (primeri hudo patoloąkih nosečnosti), sestanki oddelka za neplodnost.

Za konec: splačalo se je.

No, tudi jaz se nisem dal kar tako in nisem si mogel kaj, da jih ne bi vsaj malo seznanil s slovensko perinatologijo s pomočjo knjiľice o desetletnih rezultatih. Za leto 1995 znaąa na primer perinatalna umrljivost za Anglijo in Wales 8,7/1000, v Sloveniji 7/1000. In da ne povem, kako so se čudili vsem naąim moľnim in nemoľnim presejalnim testom nosečnic. Večno vpraąanje je, ali je lahko porodniątvo "safe and gentle" hkrati?

Moj drugi dom je bil St. Hilda' s College (5), edini ľenski kolidľ v Oxfordu. Ker je to sploąno znano, sem seveda moral vsakemu odgovarjati - jasno, saj sem ginekolog. Ampak nisem si ga sam izbral, da ne bo pomote. Kot začasni član "Senior Common Room"(neke vrste učiteljskega zbora kolidľa) sem jedel pri "ta boljąi" mizi in izbiral med meniji, tako da tudi o angleąki hrani nisem odnesel slabega vtisa. Ob včlanitvi v Bodleian Library (prve knjiľnice na svetu, kjer so začeli sistematično zbirati vsako novo izdano publikacijo) sem lahko prisegel v slovenąčini, da bom na knjige pazil, saj so imeli napisano besedilo tudi po naąe. Imel sem prost vstop v Cairns Library, knjiľnico bolniąnice, odprto 24 ur na dan, 365 dni v letu, vstop s kartico, kjer so vse najpomembnejąe revije na policah pregledno razporejene in takoj dosegljive, zraven pa je ąe 10 računalnikov z dostopom do Interneta. Uąel mi ni noben muzej, malokateri koncert klasične ali folk glasbe, čeprav so bili sprehodi po angleąkih parkih, pa tudi dobrodelni pohod okoli Oxforda v podporo Zdruľenju srčnih bolnikov. Tako sem laľje pozabil na kad brez tuąa v kolidľu in na to, da sem za obisk moral izkoristiti večji del rednega letnega dopusta. Hvala mentorju, profesorici Kathy Wilkes, ki me je sprejela v kolidľu, gospe Neli Dimc z Zavoda za odprto druľbo Slovenija in vsem, ki so pripomogli k temu obisku v Oxfordu.

http://www.medicine.ox.ac.uk

Antonič Babnik J. Strokovno usposabljanje iz ginekologije in porodniątva v Veliki Britaniji. Isis, letnik VI, ątevilka 8-9, avgust-september 1997.
Young Diony, Changing Childbirth, 1982.

Enkin M. et al. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 2nd edition, Oxford University Press 1998.
http://www.sthildas.ox.ac.uk

	prejąnji članek	naslednji članek