ISIS 1998, ąt.8-9

	*aktualno*

Zdravniąka molčečnost

Vojko Flis

Asist. Vojko Flis, dr. med. (foto: Amadej Lah)

Uvod

Zdravljenja si ni mogoče predstavljati brez zaupnosti, ki bi se morala vzpostaviti med zdravnikom in bolnikom ali ąirąe med zdravstvenim delavcem in bolnikom, ko se bolnik odloči za zdravljenje. Zaupnost v tem pojmovnem polju pomeni, da zdravnik dejstev, ki jih je izvedel o svojem bolniku, ne bo posredoval drugim osebam. Bolnik ima pravico do zaupnosti in hkrati z njo tudi dolľnost do iskrenosti. Povsem razumljivo je namreč, da bo proces ugotavljanja in zdravljenja neke bolezni moten vedno, ko zaupnosti med zdravnikom in bolnikom ne bo, ali ko bo ta le delna. Ali drugače: če bo bolnik sumil, da dejstva o njegovih najbolj intimnih zagatah uhajajo v neprava uąesa, jih zdravniku preprosto ne bo več pripovedoval. Zdravnik pa brez pravih podatkov (brez bolnikove iskrenosti) ni zmoľen pravilno zdraviti. Zdravnik bi praviloma torej moral molčati o vsem, kar sliąi od svojega bolnika. Ta pravica izhaja iz spoątovanja avtonomije bolnikovega odločanja iz spoątovanja avtonomije bolnikove osebnosti. Zdravnik mora praviloma molčati tudi po bolnikovi smrti. Toda med zdravljenjem lahko izve za dejanja, dejstva, dogodke ki jih preprosto ni moč zamolčati. Jih sme razkriti? Komu jih sme razkriti? Gre za zagato, ki jo poznamo iz vsakega zaupniąkega razmerja (zdravnik, spovednik, odvetnik, psiholog, ipd.), in ki zastavlja temeljno vpraąanje, namreč ali je varovanje poklicne skrivnosti absolutno? Odgovor je vsaj na videz sorazmerno preprost: zdravnik je ob spoątovanju avtonomije bolnikove osebnosti dolľan spoątovati tudi dobrobit tretjih oseb.

Opisano temeljno zagato je skuąal razreąiti ľe Hipokrat, ko je v svoji zaprisegi zapisal, da karkoli bo zdravnik pri izvrąevanju svojega poklica videl, sliąal ali izvedel o ľivljenju svojih bolnikov izven poklica, bo hotel, kolikor ne sodi v javnost, zamolčati in meniti, da gre za zaupano skrivnost. Hipokrat je torej menil, da mora zdravnik zamolčati vse, kar ne sodi v javnost. S tem je vendarle dopuąčal moľnost, da določene stvari so za javna uąesa. Kaj je torej tisto, kar sodi v javnost? Ali je sploh kaj, kar morebiti lahko sodi v javnost? Kdo je ta javnost? Da bi lahko na zastavljena vpraąanja odgovorili, moramo najprej pojasniti pojem poklicne skrivnosti.

Poklicna skrivnost

Poklicna tajnost ali skrivnost so vsa dejstva, ki so znana samo določeni osebi (zdravniku oziroma vsem osebam v zdravstvu, ne glede na njihovo izobrazbo ali delovno mesto, ki jih izvedo med svojim delom), in ki morajo ostati skrita, neznana drugim oziroma tretjim osebam1. Poklicna skrivnost je na področju medicine načeloma enaka zdravniąki skrivnosti. Zdravnik je dolľan zadrľati zase vse, kar izve ali zazna med opravljanjem svojega poklica. Vendarle je potrebno ponovno poudariti, da ta zaveza zaradi skupinske narave dela v sodobnem zdravstvu kajpak ni omejena zgolj na zdravnike temveč na vse delavce v zdravstvu, čeprav so to morda vzdrľevalci dvigal, čistilke ali mizarji. Vse, kar katerikoli zaposleni v zdravstveni ustanovi izve o bolnikih med opravljanjem svojega dela oziroma poklica, je dolľan varovati kot poklicno skrivnost. Kajpak to ne velja samo za zaposlene v zdravstvenih ustanovah. Pogostokrat bolnikove kartoteke ali njegovi podatki kroľijo v ątevilnih upravnih postopkih, kjer sodelujejo tudi pravniki, sociologi, psihologi in drugi podobni poklicni profili. Tudi zanje velja dolľnost varovanja poklicne skrivnosti.

Ob tem se zastavlja vpraąanje, ali je prav zdravnik dolľan varovati tudi podatke, ki jih izve zasebno ali slučajno, torej ne ob opravljanju svojega poklica? Pri odgovoru na to vpraąanje je potrebna posebna mera občutljivosti in rahločutnosti. Poklicna skrivnost je resda načelno omejena samo na podatke, ki jih izvemo med opravljanjem poklica. Toda, kdaj se zdravniąki poklic konča? Kdaj se konča delo spovednika? Ko odide iz spovednice? Ali se delo zdravnika konča, ko odide iz bolniąnice? Ali ljudje ne povedo določenih stvari zdravniku samo zato, ker je zdravnik, pa četudi se to ne dogodi v sluľbenem času? Ali se to ne dogaja vsakemu spovedniku?

Z etičnega zornega kota, zanemarimo zaenkrat zakone, bo zravnik načelno molčal tudi o stvareh, ki jih je o svojih bolnikih izvedel zasebno ali slučajno. Pravne podlage za to ni in zdravnika tudi nihče ne more kaznovati, če pove dejstva o svojem bolniku, ki jih je izvedel zasebno ali slučajno, drugim ljudem. A pravo ąe zdaleč ni edina nit vodilja v takąnih primerih. Etično je zadeva namreč bistveno drugačna. Zdravnik je tisti, ki mora varovati zaupno razmerje med bolnikom in seboj. Zdravnik je tisti, ki naj bi razumel vse globine in ąirine, padce in dvige, stiske in olająanja doľivljanja neke bolezni. Zdravnik je varuh bolnikovih interesov, kolikor se le ti dotikajo bolnikove sedanje bolezni ali njegovih drugih bolezenskih teľav.

Bolnik kajpak lahko kadarkoli, komurkoli pove vse o sebi, kajti le on je lastnik svojih podatakov. Nasprotno mora biti zdravnik tudi pri sporočanju podatkov, ki jih o svojem bolniku izve slučajno, bolj zadrľan. Prav zaradi svojega poloľaja in prav zaradi svoje dominantne vloge v odnosu zdravnik-bolnik mora zdravnik zelo preudarno presojati, kaj storiti s podatki, ki jih je o svojem bolniku izvedel zasebno ali slučajno. Zdravljenje namreč načelno nikoli ni bilo poslovno, temveč predvsem zaupniąko razmerje.

Razkritje

Prizadeti bolnik je lastnik svojih podatkov, je "lastnik svojih skrivnosti". Le on je načeloma tisti, ki lahko svoje skrivnosti razkrije javnosti. To načelo sploh ni sporno, izhaja iz spoątovanja avtonomije vsakega slehernika in ga upoąteva tudi slovenski Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, ąt.9/92), ki pravi, da so zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci dolľni varovati kot poklicno skrivnost podatke o zdravstvenem stanju posameznika in o vzrokih, okoliąčinah in posledicah tega stanja. Enako dikcijo poznajo ątevilne druge zakonodaje in ątevilni drugi kodeksi medicinske etike. Kajpak to velja tudi za nezdravstveno sebje, ki so mu podatki dosegljivi zaradi narave njihovega dela. Omenjeni člen pravi, da lahko dolľnosti varovanja poklicne skrivnosti vse vpletene razreąi le prizadeta oseba sama ali sodiąče za mladoletne osebe, za osebe pod skrbniątvom pa starąi oziroma skrbniki.

Če podatke o svoji bolezni razkrije prizadeti bolnik sam ali po njegovi smrti njegova druľina, potem stvari nikoli niso sporne. Sporne postanejo vedno, ko se zazdi, da je bilo razkritje razodeto v nasprotju v voljo prizadetega bolnika ali njegovih dedičev.

®e Hipokrat je dejal, naj zdravnik zamolči vse, kar je izvedel med zdravljenjem, razen tistega, kar sodi v javnost. Le kaj torej, če sploh, sodi v javnost?

Kazenski zakonik RS v 153. členu pravi:

Kdor neupravičeno izda skrivnost, za katero je izvedel kot zagovornik, odvetnik, zdravnik, duhovnik, socialni delavec, psiholog ali kot kakaąna druga oseba pri opravljanju svojega poklica, se kaznuje z denarno kaznijo ali zaporom do enega leta.
Za dejanje iz prejąnjega odstavka se ne kaznuje, kdor izda skrivnost zaradi sploąne koristi ali koristi koga drugega, če je ta korist večja kakor pa ohranitev skrivnosti.
Pregon se začne na zasebno toľbo.

Za krąitev prvega odstavka omenjenega člena mora biti podan naklep. Zdravnik bi se moral zavedati protipravnosti svojega dejanja in kaznovan naj bi bil, če tajnost krąi neopravičeno. A kaj je neopravičeno? Razkritje ni neopravičeno, če vanj privoli prizadeti bolnik, če to dovoljuje zakon, ali če je razkritje v javnem interesu oziroma večje od pomena čuvanja skrivnosti. Prioriteto interesov določa arbitrarno zdravnik sam. Hkrati pa tudi ni res, da ni predviden primer, ko bi bilo razkritje skrivnosti v interesu bolnika samega (četudi zoper njegovo voljo), na primer spolno obolelega, ki se noče zdraviti in je dejstvo treba sporočiti njegovi ľeni.

V 36. členu Kodeksa medicnske deontologije (Kodeks je, kar je nekoliko nenavadno, celo uzakonjen v 45.členu Zakona o zdravstveni dejavnosti) je jasno zapisano, da je zdravnik razreąen poklicne molčečnosti, če na to pristane bolnik ali če je to nujno potrebno za dobrobit bolnika, njegovo druľino ali druľbo, oziroma če tako določajo z zakonom sprejete posebne odločbe. Ta člen z zelo eksplicitno dikcijo dovoljuje razkritje, ki mu bolnik sicer nasprotuje, a je le to v dobrobit bolnika samega.

A kodeks tudi pravi, da bo zdravnik v primerih, ko ga bolnik odveľe poklicne molčečnosti, pretehtal, kaj od sporočenega bi bolniku lahko ąkodovalo in katere podatke bo zadrľal v tajnosti. Etične norme so na tem področju torej mnogo bolj pretehtano odmerjene kot pravne. Zdravnik tudi ob privolitvi svojega bolnika ni dolľan obelodaniti stvari, ki bi lahko bolniku samemu zelo ąkodile.

Zdravniąka molčečnost pred sodiąčem

Zdravnik, ki sodeluje v kazenskem predpostopku ali postopku kot priča, lahko odreče pričanje o dejstvih, ki jih je dolľan ohraniti kot poklicno skrivnost. Sodiąče ga mora opozoriti, da mu ni potrebno sodelovati. Zdravnik se mora (kot priča) sam odločiti, ali je varovanje skrivnosti pomembnejąe od njenega razkritja. Zakon o kazenskem postopku (Uradni list RS, 1994, 236.člen) namreč jasno razlaga, kdo je oproąčen dolľnosti pričevanja. Poleg zdravnika so to ąe spovednik, odvetnik, socialni delavec, psiholog in vse druge osebe, ki so določene stvari izvedele med opravljanjem svojega poklica in so zavezane, da ta dejstva varujejo kot poklicno skrivnost. Sodiąče zdravnika (če nastopa kot priča) ob molčanju nikakor ne more kaznovati.

Ker obstajajo o tem dejstvu različne neformalne razlage, ki se nikakor ne naslanjajo na zakonska določila, ne bo odveč citirati 236. člen Zakona o kazenskenm postopku (Uradni list RS 1994):

236.člen.

(1) Dolľnosti pričevanja so oproąčeni:

obdolľenčev zakonec oziroma oseba, s katero ľivi v zunajzakonski skupnosti;
obdolľenčevi krvni sorodniki v ravni vrsti, sorodniki v stranski vrsti do vątetega tretjega kolena in sorodniki po svaątvu do vątetega drugega kolena;
obdolľenčev posvojenec in posvojitelj;
verski spovednik o tistem, o čemer se mu je spovedal obdolľenec ali druga oseba;
odvetnik, zdravnik, socialni delavec, psiholog ali kakaąna druga oseba o dejstvih, za katere je zvedel pri opravljanju pokloica, če velja dolľnost, da mora ohraniti kot tajnost tisto, kar je izvedel pri opravljanju svojega poklica.
Sodiąče, ki vodi postopek, je dolľno poučiti osebe, omenjene v prejąnjem odstavku, da jim ni treba pričati, vsakokrat preden jih zasliąi ali brľ ko izve za njihovo razmerje do obdolľenca. Pouk in odgovor se vpiąeta v zapisnik.
Mladoletne osebe, ki glede na svojo starost in duąevno razvitost ne more razumeti pomena pravice, da ni dolľna pričati, ni dovoljeno zasliąati kot priče, razen če to zahteva sam obdolľenec.
Kdor ima razlog, da odreče pričevanje proti enemu od obdolľencev, je oproąčen dolľnosti pričevanja tudi proti drugim obdolľencem, če se njegova izpovedba po naravi stvari ne da omejiti samo nanje.

Zdravnik se kajpak lahko odloči (tudi drugi zdravstveni delavec ali druga oseba, ki jo zavezuje poklicna molčenost), da kljub vsemu priča (navzlic mnenju in zoperstavljanju svojega bolnika), če presodi, da je razkritje skrivnosti mnogo bolj pomembno kot molčanje.

Zdravniąka skrivnost znotraj kroga zdravstvenih delavcev

Drugačen problem se pojavlja ob zelo različnem nerazumevanju pojmovnega polja poklicne molčečnosti, ko gre za skupinsko obdelavo nekega bolnika znotraj različnih medicinskih vej. Sodobna medicina je tako razvejana, da pri zdravljenju ali ocenjevanju določenega bolezenskega stanja sodelujejo ątevilni poklicni profili. Običajno so to različni specialisti, tudi nemedicinski (denimo klinični psiholog) in tudi ostali sodelavci v skupini, ki zdravi bolnika. Znotraj takąne skupine je potovanje resničnih in nepotvorjenih podatkov nuja. Varovanje poklicne molčečnosti namreč zavezuje vse sodelavce skupine. Skorajda si ni moč predstavljati, da bi kirurg, ki ľeli operirati nekega bolnika, zamolčal anesteziologu, ki bo bolnika uspaval, da ima bolnik resno srčno bolezen. Prav tako si ni moč predstavljati, da bi kirurg pred pričetkom operacije svojim inątrumentarkam in ostalemu vpletenemu zdravstvenemu osebju zamolčal, da ima bolnik hudo nevarno kuľno bolezen.

V praksi se kljub temu pogostokrat dogaja, da zdravstveni delavci sodelavcem iz skupine ali drugim zdravnikom odrekajo pomembne podatke.

V Sloveniji je ąe najbolj značilen zgled, ko celo zdravniki različnih specialnosti ne ľelijo posredovati zdravstvenih podatkov tistim zdravnikom, ki odločajo o zdravstveni sposobnosti denimo voznikov osebnih vozil, pilotov, vojakov ali podobnih poklicev. Razlogov za takąno odrekanje podatkov sodelavcem ni, kajti vse sodelavce v reąevanju nekega primera zavezuje varovanje poklicne molčečnosti. So morda razlogi za neposredovanje podatkov znotraj skupine, ki obravnava določenega bolnika, iracionalni ali morda druge narave in vrste?

Odrekanje posredovanja pomembnih podatkov za obravnavani primer(podatkov, ki se primera ne dotikajo, ni potrebno razkrivati) znotraj odgovorne strokovne skupine v takąnih primerih je huda krąitev strokovnih in etičnih norm (zdravnik v primeru odločanja o pilotovi sposobnosti za upravljanje letal morda ne bo razkril njegove morebitne pretekle okuľenosti z gonorejo, bo pa moral posredovati podatke o morebitnem sedanjem uľivanju psihotropnih snovi). Zdravnik je sicer dolľan varovati avtonomijo bolnikove osebnosti (varovanje poklicne molčečnosti), vendar samo do tiste mere, ko s tem ne ogroľa načela dobrobitnosti. Torej samo do tiste meje, ko zaradi varovanja poklicne molčečnosti - varovanja avtonomije ene same osebe brez ozira na okolico - niso ogroľena ľivljenja drugih ljudi.

PRIMERI

V nadaljevanju navajam nekaj primerov. Vabim vas, da poąljete svoja mnenja. Dejanske odgovore bomo objavili v naslednji ątevilki Izide.

Prvi primer (primer je resničen, imena in kraji so spremenjeni):

N. M. je obiskal zdravnika medicine dela, dr. Bedrača in ga prosil, naj mu opravi pregled za voznika osebnega avtomobila (B izpit) in mu izda zdravniąko spričevalo. N. M. ni ľelel dati na pregled svojega urina. Dr. Bedraču se je to zdelo nenavadno. Pogovoril se je z N. M. ©ele po dolgem pogovoru z N. M. je izvedel, da se je le ta zdravil v tako imenovanem A centru v Kopru. Več N. M. ni ľelel povedati. Ni hotel povedati, ne zaradi česa se je zdravil, niti katera zdravila morebiti jemlje. Dr. Bedrač je poklical center v Kopru in prosil, da mu sporočijo zdravstvene podatke o N. M. Zdravniki iz Kopra so to odklonili z razlago, da bi s tem krąili etične norme, ąe posebej tisto o varovanju poklicne skrivnosti. Nič ni pomagalo razlaganje, da gre za zaąčito ostalih udeleľencev v prometu. Zdravniki iz Kopra so bili neomajljivi. Dr. Bedrač je izdal N. M odklonilno zdravniąko spričevalo.

Ali so zdravniki iz Kopra ravnali pravilno, v skladu z zakonom in etičnimi normami?

Ali je dr. Bedrač ravnal pravilno?

Drugi primer (primer Tarasoff 1974 - primer je resničen, imena nespremenjena):

©tudent P. Poddar, ątudiral je na Kalifornijski Univerzi, se je zaljubil v ątudentko Tatino Tarassof. Tatina pa zanj ni bila zagreta. To mu je tudi večkrat povedala in ga prosila, da naj je ne nadleguje več. Ko je Poddar ugotovil, da Tatina vanj res ni zaljubljena, in da jo v ljubezen ne more prisliti, je padel v hudo depresijo. Poiskal je pomoč psihoterapevta. Med urami psihoterapije je Poddar svojemu terapevtu razloľil, da kuje načrt, kako bo Tatino ubil. Iz ure v uro je načrt izboljąeval in ga dopolnjeval s podrobnostmi. Psihoterapevt je presodil, da Poddar misli zelo resno. Obvestil je policijo. Policija je Poddarja zasliąala in ga izpustila, kajti Poddar je v pogovoru z njimi zanikal kakrąnekoli morilske namene. Čez dva meseca se je Tatina vrnila na Kalifornijsko Univerzo. Vmes je bila na počitnicah. Poddar jo je v skladu s svojim načrtom počakal in do smrti zabodel z noľem. Starąi so toľili psihoterapevta, čeą da ni opozoril ľrtve. Le ta se je skliceval na varovanje poklicne molčečnosti. Kako je presodilo kalifornijsko Vrhovno sodiąče?

Tretji primer (resničen primer, kratice izmiąljene):

Bolnik K. L. se je okuľil z virusom HIV. Zbolel je za boleznijo, ki je ąe najbolj znana pod imenom AIDS. K. L. je poročen dvanajst let, ob tem ima tudi dve ljubici. Ostalih stikov z nasprotnim ali istim spolom se zdravniku dr. Golobu ni posrečilo najti. K. L. je namreč molčal, četudi se je govorilo, da so njegove potrebe na tem področju človekovega ľivljenja nenasitne. Zdravnik je K. L. prosil, naj sam obvesti ľeno in ostale partnerje, da je okuľen, kajti verjetnost prenosa je zelo velika. K. L. je sprva sicer obljubil, da bo storil, kasneje pa se je pričel izmikati. Kaj je storil zdravnik?

Četrti primer (resničen primer, kratice izmiąljene:

©tirnajstletna Miriam je odąla h ginekologu, prosila za pregled in nato za kontracepcijske tablete. Zdravnik dr. Werner jo je pregledal, ugotovil, da je zdrava in ji tablete tudi napisal. Miriam ga je prosila, naj tega ne pove starąem, kajti bala se je odziva očeta in matere. Zdravnik ji je obljubil, da bo molčal. Nekega dne je mati v njeni torbici naąla ąkatlico s tabletkami. Takoj je obvestila moľa in oba sta bila zgroľena nad zdravnikovim ravnanjem. Sodila sta, da do polnoletnosti onadva dajeta privolitev v kakrąnekoli medicinske posege za svojo mladoletno hči, in da bi ju zdravnik moral obvestiti. Zdravnika sta toľila. Je zdravnik ravnal pravilno? Kako je v omenjenem primeru presodilo nemąko vrhovno sodiąče?

Peti primer (resničen primer, imena izmiąljena):

V začetku leta 1996 sta starąa Novak ugotovila, da je njuna hči Nataąa zasvojena s heroinom. Takrat je bila ąe mladoletna. Zdravnica je oba pritegnila v zdravljenje, vendar jima je zabičala, da v ąoli o tem ne smejo povedati ničesar. Zdravnica dr. Zeličeva je vpeljala metadonsko zdravljenje. Zdravljenje ni bilo uspeąno in po ątirih tednih je Nataąa znova posegla po heroinu. V ąoli ji ni ąlo. Novakova sta presodila, da potrebujeta ąirąo pomoč. Pritegnila sta razredničarko v ąoli in ąolsko sociologinjo ter psihologinjo. Zdravnica s tem ni bila zadovoljna in je dejala, da naj kar ravnajo po svoje, da bo popolnoma drugače, ko bo Nataąa polnoletna in bo lahko sama odločala o sebi. Ponovno so poskuąali z metadonom. Nataąa je samo spala in spala. Ni bila več na heroinu, a postala je zasvojena z drugo drogo. Ni bila več podobna Nataąi, kot so jo poznali pred zasvojenostjo. Starąi so po nasvetu psihologinje in sociologinje Nataąo odpeljali v drugi center. Tam so jo ąele po petih mesecih uspeli odvaditi uľivanja metadona. Nataąa je znova pričela obiskovati ąolo in bila je uspeąna. Leta 1998 pa sta Novakova znova opazila znane spremembe v Nataąinem vedenju. Nataąa je namreč tudi po izpolnjenem osemnajstem letu ąe vedno ľivela z njima. Po pogovoru z Nataąo sta ugotovila, da ji je nadaljevanje metadonske terapije svetovala dr. Zeličeva, čeą da naj bi to bila dobra prevencija pred morebitno vrnitvijo na heroin. Novakova sta se oglasila pri dr. Zeličevi. Le ta jima je odgovorila, da se z njima nima kaj pogovarjati, kajti Nataąa je ľe polnoletna, sama lahko odloča o svojem zdravljenju, ob tem pa ji zdravniąka molčečnost zapoveduje, da v takąnih primerih tudi starąi ne smejo izvedeti, kaj se dogaja z njihovimi polnoletnimi otroci. Ali drugače: zdravnica je Novakovima razloľila da do osemnajstega leta zdravljenje odvisnikov poteka z vednostjo in privolitvijo starąev, kasneje pa ne več. Ali je zdravnica ravnala pravilno?

1 Jelenc Puklavec A. O varstvu zasebnosti in varstvu osebnih podatkov. V: Flis V. et al. eds. Medicina in pravo I. Zdravniąko in pravniąko druątvo Maribor. Maribor 1993, 51-59.

	prejąnji članek	naslednji članek

OPOZORILO : Pregledujete staro stran IBMI

Vsebine na strani so zastarele in se ne posodabljajo več. Stara stran zajema določene članke in vsebine, ki pa morajo biti še vedno dostopne.

Za nove, posodobljene vsebine se obrnite na http://ibmi.mf.uni-lj.si/