Parkinsonova bolezen (PB) je kronična degenerativna bolezen in s staranjem prebivalstva je pričakovati tudi vse več parkinsonskih bolnikov. Zdravljenje je zaenkrat še simptomatsko in nobeno od dosedanjih zdravil ni povsem zadovoljilo. Ob sedanjih informacijskih možnostih mnogi bolniki in njihovi svojci sledijo preskušanju in uvajanju novih sredstev. Neredko vidijo svoje možnosti tudi v nepreverjenih ali nedosegljivih novostih, z dodatnimi vprašanji pa utegnejo spravljati v zadrego še svojega zdravnika.

Namen prispevka je na kratko seznaniti, katera zdravila imamo na razpolago pri nas in kakšne smernice pri uvajanju in kombiniranju teh zdravil so priporočena v svetu.

Tabela 1 kaže, da imamo predstavnike 6 skupin z različnim mehanizmom delovanja, ki so registrirani pod 9 zaščitenimi imeni in jih je moč dobiti v 21 oblikah. Izbira je nedvomno velika, zato se je marsikomu še težje znajti, kdaj in s čim zdraviti PB.
 

Tabela 1. Antiparkinsonska zdravila, registrirana v Sloveniji

IDK - inhibitor dekarboksilaze, COMT - katehol-o-metiltransferaza, MAO - monoaminooksidaza, R, HBS - preparati s počasnim sproščanjem levodope

Levodopa (Nakom, Madopar) ostaja najučinkovitejše zdravilo zadnjih desetletij. Terapevtski odziv je pričakovati praktično pri vsakem bolniku, zato neodzivnost na levodopo vzbuja sum v pravilnost diagnoze PB. Priporočljivo je počasno uvajanje in vztrajanje na nizkih odmerkih dalj časa, saj je potrebna "rezerva" za kasnejše dolgotrajno zdravljenje. Učinek levodope z leti žal popušča in vse pogostejši so motorični (nihanja v klinični sliki, diskinezije) in psihični zapleti (zmedenost, halucinacije, celo psihoze). Pomagamo si lahko s pogostejšim jemanjem manjših odmerkov, včasih so koristni tudi preparati s počasnim sproščanjem levodope (Nakom R, Madopar HBS). Pri nas dosegljivi standardni preparati levodope se lahko lomijo in omogočajo povsem individualno prilagojeno uvajanje in vodenje zdravljenja.

Dopaminski agonisti kot samostojno zdravilo ne dosegajo levodope in njihov učinek popušča hitreje, že v prvih letih. Njihova prednost je v manj pogostih motoričnih zapletih, žal je nekaj več začetnih želodčnih in kasnejših psihičnih težav. Še bolj kot pri preparatih levodope je pomembno njihovo počasno uvajanje, včasih je pri obeh priporočljivo nekaj začetnih tednov jemati še antiemetik domperidon (Tametil). Pri nas sta registrirana bromokriptin (Bromergon) in pergolid (Permax), neregistrirani apomorfin je rezerviran za ozke indikacije. Pred vrati so vsaj še trije pri nas še neregistrirani novejši dopaminski agonisti: kabergolin, pramipeksol in ropinirol.

Zaviralci COMT so novost med antiparkinsonskimi zdravili; pri nas je bil pred kratkim registriran tolkapon (Tasmar). Zavira razgradnjo levodope že pred vstopom v osrednje živčevje, zato je možno njene dnevne odmerke znižati do 30%. Pri nihanju v klinični sliki pomembno podaljša obdobja izboljšane gibljivosti ("on"), jemanje v zgodnejši fazi bolezni pa morda odgodi motorične zaplete po levodopi. Odmerjanje tolkpona je enostavno - trikrat dnevno - in ni potrebno postopno uvajanje (kar je izjerma med antiparkinsonskimi zdravili !). Glede na njegov mehanizem delovanja je seveda smiselno jemanje le v kombinaciji s preparati levodope.

Zaviralci MAO-B - pri nas selegilin (Jumex) - kot samostojno zdravilo pridejo v poštev le pri blagi začetni bolezni, sicer ga kombiniramo s preparati levodope. V kolikor se bo zares dokazalo, da upočasni napredovanje bolezni, bo smiselno čimprejšnje jemanje tega zdravila.

Antiholinergike pri sedanji izbiri ostalih zdravil predpisujemo le redko in skoraj izključno pri mlajših bolnikih s prevladujočim tremorjem. Pri nas sta registrirana biperiden (Akineton) in triheksilfenidil (Artane).

Amantadin (Symmetrel) pride v poštev le poredko, pri blagi začetni bolezni.

Praktično pomembno je vprašanje, kdaj in s čim začeti zdravljenje. V svetu nikjer ne velja določena toga shema o zaporedju in kombinaciji zdravil pri začetni bolezni. Priporočilo, da naj zdravljenje začnemo, "ko bolezen že zadosti moti", je treba pretehtati pri vsakem bolniku posebej. Pomembni dejavniki pri odločanju so njegova starost in pshično stanje, stopnja bolezni in prevladujoča težava, če je še zaposlen in kakšen je njegov poklic. Starostna meja je postavljena dokaj ohlapno (60 - 70 let). Pri mlajših vse bolj priporočajo začetno zdravljenje s selegilinom (Jumex) ali z dopaminskimi agonisti (pri nas Bromergon in Permax), ki mu v naslednjih letih sledi kombiniranje s preparati levodope in drugimi zdravili. Namen tega pristopa je varčevanje z levodopo pri začetni bolezni. Pri starejših bolnikih je obratno. Skušali naj bi shajati predvsem s preparati levodope, saj se pri kombiniranem zdravljenju zelo poveča verjetnost psihičnih zapletov. Kadar do njih res pride, je prvi ukrep pri kombiniranem zdravljenju postopno ukinjanje zdravil. Bolnik naj po možnosti ostane le na levodopi, oz. jo ukinemo kot zadnjo. Klasični nevroleptiki utegnejo biti prava katastrofa za motorično stanje takega bolnika, zato v sili pridejo v poštev novejši, netipični nevroleptiki (klozapin, risperidon).

Ni odveč ponovno spomniti, da je PB kronična bolezen, ki se ne poslabša nenadno. V takih primerih moramo vedno pomisliti na dodatno bolezen ali na stranske učinke zdravil.

Kdo naj diagosticira PB ter uvaja in vodi zdravljenje? Verjetno je na mestu potrditev diagnoze tudi pri nevrologu, še zlasti pri mlajših in "netipičnih" bolnikih. Nevrolog naj bi tudi najbolje znal svetovati, s katerim zdravilom začeti in kako zmanjšati ali odpraviti morebitne težave pri njegovem uvajanju. Pri vodenju bolnikov z dobrim odzivom na zdravila in s stabilnim stanjem pogoste nevrološke kontrole niso potrebne. Bolj zahtevno postane prilagajanje zdravljenja pri napredovali bolezni, kar terja pogostejše posvetovanje z ustreznim specialistom. Zlasti pri teh bolnikih so potrebni še drugačni ukrepi, ki daleč presegajo jemanje antiparkinsonskih in drugih zdravil. Ti so lahko v veliko pomoč bolnikom in svojcem. Zaslužijo posebno obravnavo, saj po svoji vsebini presegajo okvir prispevka pod gornjim naslovom.

Literatura:

1. Olanow CW, Koller WC (Suppl eds): An algorithm (decision tree) for the managment of Parkinson's disease: treatment guidelines. Neurology 1998; 50: Suppl 3: S5-S57.
2. Baas H, Beiske G, Ghika J et al. Catechol-O-methyltransferase inhibition with tolcapone reduces the "wearing off" phenomenon and levodopa requirements in fluctuating parkinsonian patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 421-8.
3. Mesec A. Parkinsonova bolezen. Lek Ljubljana; 1995: 32

	prejšnji članek	naslednji članek