ISIS 1998, št. 2

	*strokovna srečanja*

Poročilo s kliničnega seminarja
IPOKRaTES -

področje pediatrična nevrologija

Zvonka Rener Primec

Ob začetku jeseni, od 18. do 20. septembra 1997, je bila tema IPOKRaTESovega kliničnega seminarja pediatrična nevrologija. Namen seminarjev je obravnavati izbrana področja posameznih kliničnih strok, spoznati novosti, njihovo klinično pomembnost, ali pa pregledati bazična patofiziološka spoznanja.

Seminarja smo se udeležili štirje nevropediatri s Kliničnega centra za nevrologijo Pediatrične klinike KC, predvsem tudi zato, da bi pridobili izkušnje pri organizaciji prvega podiplomskega študija s področja otroške nevrologije v slovenskem prostoru. Predavatelji so bili priznani vrhunski strokovnjaki s posameznih področij otroške nevrologije: epilepsije v otroštvu je predaval prof. O. Dulac s pariške univerze, nevrodegenerativne, nevrometabolne bolezni ter fakomatoze prof. K. F. Swaiman, morfološko diagnostiko, predvsem magnetno resonančno tomografijo ter ultrazvočno preiskavo v neonatalnem obdobju je predstavil prof. G. A. Taylor s harvardske univerze iz Bostona, neonatalna nevrologija je pripadala prof. R. Vannucciju, medtem, ko je prof. J. Egger prevzel področje glavobolov in nevrooftalmologije.

Predavanja so potekala v Steigenberger Avanse hotelu, ki je zgrajen na griču nad mestecem Kremsom ob Donavi, tako da smo vsako jutro na prva predavanja prišli dobro ogreti, saj je vzpon zahteval dobrih 20 minut dinamične hoje.

Udeležencev tečaja nas je bilo 50. Kar nekaj obrazov nam je bilo že znanih, predvsem skupina nevropediatrov iz Gradca in Dunaja, s katerimi smo že navezali stike ob posameznih kliničnih primerih bolnikov. Nivo znanja udeležencev je pravzaprav na nek način presenetil vsaj dva predavatelja, ki sta bila pripravljena na bolj neizkušeno občinstvo, medtem ko sta prof. Dulac in prof. Taylor navdušila z izvrstnimi predavanji. Namesto kronološkega poročila bom predstavila posamezna področja v tematskih sklopih.

Epileptični sindromi

Prof. Dulac je v zgoščenem informativnem slogu preletel epileptične sindrome. Poudaril je pomen prepoznavanja in uporabe sindromske klasifikacije epilepsij, tako pri odločanju glede optimalne izbire zdravil kot tudi pri napovedi prognoze za posameznega bolnika, kakor tudi genetskega svetovanja. V nam že znano klasifikacijo je dodal še nekaj novejših podskupin, ki so bile prepoznane v zadnjih letih, ob vsaki podvrsti epilepsije poudaril, katera zdravila so optimalna izbira in katerih naj pravzaprav ne bi nikoli uporabljali, ker lahko sprožijo novo obliko napadov. Z izvrstnim znanjem izkušenega klinika je osvetlil in poudaril značilnosti posameznih neonatalnih sindromov, od benignih familiarnih neonatalnih konvulzij preko benignih infantilnih familiarnih konvulzij, neonatalne mioklonične encefalopatije, zgodnje epileptične encefalopatije (sindrom Ohtahara in druge). Jasno je razmejil hudo mioklonično epilepsijo zgodnjega otroštva, benigno mioklonično epilepsijo dojenčka in mioklonične epilepsije pri neprogresivnih encefalopatijah. Seveda je nekaj časa posvetil tudi infantilnim spazmom ter nato nekoliko bolj poznanim epileptičnim sindromom otroštva in mladostnika. Do podrobnosti je razčlenil kriterije prof. Dalla Bernandina za benigne parcialne epilepsije otroštva in benigne parcialne epilepsije s psihomotorno manifestacijo, prav tako Landau Kleffner sindrom ter posvetil nekaj minut tudi neugodnemu potekajočemu Lennox-Gastaut sindromu. V živahni razpravi so se vprašanja dotikala povsem praktičnih problemov, od tega, kako voditi vročinske krče, pa do izbire zdravil pri posameznih oblikah epilepsij.

V soboto je prof. Dulac razčlenil posamezne patofiziološke mehanizme mioklonusa; kortikalni in spinalni mioklonus ter mioklonus ob heredodegenerativnih metabolnih obolenjih, oba se značilno močneje izrazita ob hotnih gibih. Prikazal je videoposnetke bolnikov z Rasmunssenovim encefalitisom, mioklonus pri ishemičnih obolenjih ali pri lezijah možganskega debla ter primer bolnika z epileptičnim miokloničnim statusom. Nato je podrobno razčlenil skupino miokloničnih (mioklono-statičnih) epilepsij malega otroka. Razmejil je posamezne podskupine bolnikov, ki imajo glede na vrste napadov, potek bolezni in spremembe v EEGju vendarle razmeroma ugodno prognozo in navedel tiste dejavnike, ki so znanilci neugodno potekajoče bolezni s slabo prognozo, tako v kliničnem kot EEG izvidu. Do teh rezultatov so prišli z izvrstno računalniško podprto klinično študijo, v katero so zajeli čez 100 otrok z miokloničnimi epilepsijami in različno potekajočo obliko bolezni, prisotnostjo genetskih faktorjev, posameznih vrst napadov, morebitnih predhodnih kortikalnih ali drugih možganskih lezij ter dinamiko sprememb v EEG-ju. Rezultati študije, ki jih je predstavil, so bili preliminarni, tako da za podrobnosti ni bilo časa.

Morfološka diagnostika osrednjega živčevja (MRT, CT, UZ)

Prednosti ultrazvočne preiskave možganov, predvsem v neonatalnem in zgodnjem dojenčkovem obdobju kot so neinvazivnost, dostopnost, razumna cena ter pregled krvnega pretoka v realnem času, pa tudi dejstvo, da sedacija običajno ni potrebna, postavljajo ultrazvočni pregled osrednjega živčevja na pomembno mesto. Prof. Taylor je poudaril, da ultrazvočna preiskava ni visoko specifična (ultrazvočni izvid je lahko normalen kljub temu, da gre za patološka dogajanja). Prednost UZ je v tem, da napravo lahko pripeljemo k novorojenčku ali nedonošenčku v intenzivni negi, omogoča nam preglede pri bolnikih, ki potrebujejo intenzivno terapijo in bi jim transport lahko poslabšal težko klinično stanje (bolniki na respiratorju, ECMO, intraoperativni ultrazvok). Potem v primeru urgentnih stanj (akutni hidrocefalus, krvavitev, vaskularne malformacije). Prikazal je rezultate klinične študije z UZ monitoriranjem hidrocefalusa - meritev rezistentnega indeksa arterije karotis interne, kjer je razlika v rezistentnem indeksu med normalno vrednostjo in v primeru povišanega intrakranialnega tlaka najzgodnejši kazalec in zelo dober parameter za spremljanje dinamike, bolj občutljiv od kliničnih znakov in simptomov. Ultrazvočni pregled hrbtenice pri novorojenčku in dojenčku do šestih mesecev kot presejalni pregledi za odkrivanje prirojenih anomalij (kot so vaskularne malformacije, hidromielija, sindrom vleka hrbtenjače, lipom ipd.), so indikacije, ki jih v našem prostoru še redko uporabljamo, so se pa izkazale kot izjemno koristne, saj prihranijo otroku invazivnejše preiskave. Vloga preiskave možganov z računalniško tomografijo (RT) je po njegovih izkušnjah primarna pri poškodbah in ob sumu na akutno dogajanje, zaradi visoke občutljivosti za akutno krvavitev, dobro ločljivost med kostnimi, možganskimi in zračnimi prostori, najboljše orodje za odkrivanje kalcifikacij v možganih in seveda v primeru akutne poškodbe hrbtenice. Prednosti so tudi standardizirana interpretacija, veliko izkušenj in krajši čas same preiskave v primerjavi z magnetno-resonančno tomografijo. Seveda pa je RT poleg ionizirnega sevanja manj natančen pri razlikovanju možganskega parenhima od tumorskih lezij oziroma kontrasta med sivo in belo substanco v primerjavi z MRI. Prednosti MRI so v možnosti merjenja večjega števila parametrov, dobra občutljivost na majhne spremembe v vsebnosti vode v možganskih strukturah, ne prihaja do interference med kostno strukturo in mehkimi tkivi, slabe strani pa so poleg visoke cene tudi zahteva pa sedaciji, in neuporabnost pri urgentno akutno bolnih. Prof. Taylor je predstavil tudi področje funkcionalne morfološke radiologije, kot so pozitronska emisijska tomografija oz. enofotonska emisijska tomografija ter magnetno-resonančna spektroskopija, prednosti, njihovo klinično uporabo, predvsem pri prepoznavanju nevrodegenerativnih bolezni, metabolnih spremembah in pri spremljanju kognitivnih funkcij in vivo. Po izvrstnem predavanju, ki je bilo bogato ilustrirano s primeri in nato po živahni razpravi je bil zaključek en sam: nujno je sodelovanje med nevroradiologom in nevrologom oziroma nevropediatrom, tako za izbiro optimalnega načina preiskave, določiti pravi čas preiskave, da dobimo kar največ odgovorov na zastavljena vpašanja ter izbrati ustrezne intervale za morebitne ponovitve pri sledenju bolezni. Za kakovostno skupinsko delo je zato nujno imeti dovolj strokovnjakov z obeh področij.

Glavoboli v otroštvu

Prevalenca pogostih glavobolov v otroštvu je porasla od 4 % do leta 1960 na 11 % in celo več v letu 1990. Raste delež migrenskih glavobolov, delež otrok, ki trpijo zaradi tenzijskega glavobola pa je razmeroma stalen. Od novejših preiskavnih metod je prof. Egger omenil preiskavi SPECT in PET, ki sta omogočili spremljanje širjenja migrenskega napada vzdolž možganske skorje, serotonin pa je bil prepoznan kot pomemben mediator le-tega, niso pa pojasnjeni še vsi bazični vzročni mehanizmi. Raziskave na polju serotonina in receptorjev so vodile k razvoju novih učinkovitih zdravil, zanimivo pa je, da pri zdravljenju glavobolov v otroštvu zdravila niso učinkovitejša od placeba, ki prav tako izboljša stanje pri 30 % bolnikov. Prof. Egger je kot najučinkovitejši terapevtski pristop navedel dietni režim z oligoantigeno dieto, ki se je izkazala učinkovita pri 70 % otrok z migreno, medtem ko pri tenzijskem tipu glavobola svetuje relaksacijske tehnike (avtogeni trening, bio feetback). Podrobno je predstavil klinične raziskave pri otrocih z glavobolom, ki so prejemali bodisi placebo, bodisi oligonatigeno dieto (enojno in dovjno slepi poskusi). Tako so proučevali vlogo oligoantigene diete pri 63 otrocih z epilepsijo, pri 45 otrocih z epilepsijo in migreno, hiperkinetičnim vedenjem, ter pri 18 otrocih, ki so imeli samo epilepsijo. V tej zadnji skupini ni bilo kakega posebnega učinka v smislu zmanjšanega števila epileptičnih napadov po uvedbi oligoantigene diete. V skupini otrok z epilepsijo in migreno ter hiperkinetičnim vedenjem pa je kar pri 25 do 45 otrok prišlo do izboljšanja - manjše število glavobolov, abdominalnih krčev in tudi izboljšanje hiperkinetičnega vedenja (podrobnosti v članku: J. Pediatr 1989; 114:51-8, dvojno slepi poiskus z oligoantigeno dieto pri bolnikih z migreno pa je objavljen v Lancetu: Lancet oktober 1983, 865-870). Kot zanimivost naj dodam, da so bile omenjene klinične raziskave finančno podprte s strani zavarovalnice, ki je omogočila tudi dodatno zaposlovanje kadrov za izvedbo raziskav.

Neonatalna nevrologija

Prof. Robert Vannucci se je v predavanjih posvetil predvsem prepoznavanju, obravnavi, obsegu in trajanju nevrološke motnje pri novorojenčku in prepoznavi krčev v neonatalnem obdobju. Nanizal je oblike krčev od subtilnih kot je bicikliranje, oralni avtomatizmi, apneja, kompleksni nenamenski gibi, ki običajno nimajo EEG korelata, pa do bolj prepoznavnih elektrokliničnih paroksizmov kot so tonična deviacija oči, fokalni ali multifokalni klinični krči, tonični ali mioklonični, ki so običajno pogostejši in imajo tudi prisoten značilen elektroencefalografski element. Nekoliko se je spustil tudi v bazične patofiziološke mehanizme, prikazal nekaj raziskav na nezrelih živalih, kjer so poskušali študirati epileptični status z namenom, da bi razumeli ali ponavljajoči napadi pri novorojenčku lahko trajno poškodujejo predhodno normalne možgane ali vodijo tudi v poslabšanje pri že oškodovanem osrednjem živčevju. Zaključki iz opravljenih živalskih eksperimentov naj bi potrdili, da je nezrelo osrednje živčevje bolj dovzetno za kemično inducirane napade, ker ima nižji prag, da pa se zaradi nezrelosti medsebojnih povezav klinično izrazijo kot parcialni napadi ali fragmentirane oblike napadov. Pri živalih je bila v eksperimentano induciranem epileptičnem statusu tudi višja smrtnost, vendar pa pri preživelih živalih ni bilo trajnih patoloških sprememb. Iz opravljenih raziskav zaenkrat ni mogoče sklepati, da tudi v humani medicini klinični napadi povzročajo možgansko poškodbo v neonatalnem obdobju, ni zanesljivih dokazov, da bi izbruhi v EEG-ju brez kliničnih fenomenov povzročali možgansko poškodbo in prav tako ni dokazov, da bi kronična terapija preprečila razvoj kronične epilepsije. Pri sami klinični obravnavi, vrsti in izbiri zdravila, doziranju in vodenju teh otrok ni bilo posebnih novosti od že ustaljene prakse. V celoti je bila neonatalna nevrologija pripravljena bolj za začetnike s tega področja.

Razočaral nas je tudi prof. Kenneth Swaiman, ki je predaval področja fatomakoz, bolezni bazalnih gangljev v otroštvu ter diagnostiko nevrometabolnih bolezni v otroštvu. Didaktično in korektno pripravljena predavanja z lepimi diapozitivi, vendar podiplomski nivo za začetnike iz otroške nevrologije.

Ob zaključku smo se poslušalci v skupni oceni strinjali, da so bili predavatelji pripravljeni za dve različni kategoriji udeležencev: prof. Dulac in prof. Taylor sta kot izvrstna eksperta, vsak s svojega področja z bogatimi kliničnimi izkušnjami in znanjem navdušila, predvsem sta znala tudi v razpravi ob razčlenjevanju posameznih problemov svetovati, predlagati najustreznejšo diagnostično ali terapevtsko pot, hkrati pa suvereno razpravljati tudi na teoretičnem nivoju, medtem ko drugi predavatelji niso izpolnili naših pričakovanj.

Tridnevni program seminarja je bil tako zgoščen, da nam niso odmerili dovolj časa za obisk znamenitega samostana, ki smo ga tako opazovali le od daleč na drugem bregu Donave, v katerem so posneli film po romanu Umberta Ecca Ime rože. Vsi štirje udeleženci - prim. dr. Neža Župančič, prim. dr. Štefan Kopač, doc. dr. David Neubauer in jaz smo bili zadovoljni s pridobljenimi izkušnjami, tako v vsebinskem kot v organizacijskem smislu, slednje so nam bile v pomoč predvsem pri organizaciji našega prvega podiplomskega natečaja iz otroške nevrologije v Sloveniji, ki se je začel oktobra 1997 na Pediatrični kliniki. Ob tej priložnosti gre zahvala še posebej Ljubljanski podružnici Glaxo Wellcome, zlasti gospe Mariji Vrtačnik, ki je bila pripravljena prisluhniti in nam pomagati s sponzorskimi sredstvi za udeležbo na seminarju v obliki kotizacije, medtem ko le upamo, da nam bo stroške proti in bivanja sprejela v olajševalne okoliščine davčna uprava pri odmeri dohodnine za leto 1997.

	prejšnji članek	naslednji članek

OPOZORILO : Pregledujete staro stran IBMI

Vsebine na strani so zastarele in se ne posodabljajo več. Stara stran zajema določene članke in vsebine, ki pa morajo biti še vedno dostopne.